Eine Fistel ist ein krankhafter Gang, der ein Hohlorgan (z.B. den Darm) mit einem anderen Hohlorgan oder mit der Hautoberfläche verbindet. Bei der Analfistel handelt es sich demnach um einen Gang, welcher vom Mastdarm (oder Enddarm) zur Haut am After zieht.
Man nimmt an, dass Fistelgänge von kleinen Drüsen im After ausgehen, die ihrerseits kleine Ausführgänge besitzen. Wenn ein solcher Ausführgang einer Drüse verstopft, kann es zu einer Infektion kommen. Im Rahmen einer solchen Infektion können Fisteln im Bereich des Schliessmuskels entstehen. Seltener sind Analfistel Ausdruck einer Allgemeinerkrankung, welche den Darm und andere Organe befallen kann (so zum Beispiel chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie ein Morbus Crohn).
Eine Analfistel kann entweder nur unter der Schleimhaut verlaufen unter Umgehung des Schliessmuskels (sog. submuköse Fistel), den Schliessmuskel teilweise durchbrechen (sog. intersphinktere Fistel) oder ganz durchbrechen (transsphinktere Fistel). Es gibt auch Fisteln, welche innerhalb des Beckenbodens verlaufen (supralevatorische und extrasphinktere Fisteln). Der Verlauf einer Analfistel beeinflusst die Wahl der Therapie entscheidend.
Symptome und Diagnose
Symptome und Diagnose
Da eine Analfistel den Darm mit der Haut verbindet, kommt es meist zu einem relativen konstanten Durchfluss von stuhliger Flüssigkeit, der meist als Nässen auf der Haut und durch Verschmutzung der Unterwäsche wahrgenommen wird. Gelegentlich kommt es auch zu leichten Blutungen aus der Fistel. Wenn die Fistel verstopft, kann diese Flüssigkeit nicht mehr abfliessen, womit es zu einer Infektion und zu einem Abszess (Schwellung mit Eiter) kommen kann. Eine Infektion oder ein Abszess ist mit Schmerzen verbunden.
Die Diagnose einer Analfistel wird durch eine sorgfältige proktologische Untersuchung gestellt. Dabei kann die äussere Fistelöffnung an der Haut und oft auch die innere im Darm gesehen und getastet werden. Zusätzlich empfehlen wir eine Ultraschalluntersuchung des Enddarmes. Diese Untersuchung lässt eine relativ verlässliche Aussage über den anatomischen Verlauf einer Analfistel zu. Diese Ultraschalluntersuchung macht eine Magnetresonanzuntersuchung bzw. ein MRI nur noch selten nötig. Bei komplizierten oder bereits einmal operierten Fisteln kann eine MRI-Untersuchung zusätzliche Informationen geben, damit vor der Operation alle Gänge und deren Verläufe bekannt sind.
Therapien und mögliche Fisteloperationen
Therapien und mögliche Fisteloperationen
Ohne Operation heilt eine Analfistel nur in Ausnahmefällen ab. Die chirurgische Therapie ist die Behandlung der Wahl. Die angewendete Operationstechnik hängt dabei vom anatomischen Verlauf sowie von der Lokalisation der Fistel ab, als auch von eventuellen Voroperationen und der Infektsituation ab. Der entscheidendste Faktor ist dabei der Bezug des Fistelganges zum Schliessmuskel.
Besteht eine akute Entzündung (Abszess), so ist meist eine notfallmässige Operation angezeigt, um den Eiter zu entleeren. Bei dieser Operation wird die Fistel jedoch in der Regel noch nicht behandelt, sondern erst, wenn die Infektion abgeklungen ist.
Zur Behandlung einer Fistel stehen verschiedene Operationen zur Verfügung. Die Entscheidung, welche Operation gewählt wird, wird mit Ihnen individuell besprochen, da sie von verschiedenen Faktoren (siehe oben) abhängt. Mögliche Fisteloperationen sind die nachfolgend beschriebenen Therapieformen:
Seton Einlage
Unter einem "Seton" versteht man einen Faden oder eine Gummilasche, die durch eine Fistel hindurch gezogen wird. Setons sind als Behandlung von Fisteln seit Hippokrates bekannt. Ziel dieser Setontherapie ist es, eine Infektion der Fistel abklingen zu lassen. Der Seton reduziert das Risiko eines Verschlusses der Fistel, was einerseits eine akute Infektion (Abszess) vorbeugt und andererseits eine chronische Infektion zur Abheilung bringen kann. Damit wird eine Folgeoperation (z.B. Ausschneiden der Fistel, analer Fistelzapfen) erleichtert. In der Regel werden Setons 2-3 Monate belassen. In unserer Klinik verwenden wir meist dünne Fäden als Setons, die den Patienten kaum stören.
Fistelspaltung (Fistulotomie)
Eine Fistulotomie beinhaltet das Spalten einer Fistel. Damit wird aus einem Gang eine offene Wunde, die dann zuheilen kann. Wichtig ist dabei, dass der Schliessmuskel nicht oder so wenig wie möglich mit gespalten wird – ein gespaltener Muskel heilt mit einer Narbe aus, was die Funktion eines Muskels beeinträchtigen kann. Somit sind nur Fisteln, die den Schliessmuskel nicht oder nur wenig durchdringen, dieser Operation zugänglich. Die Entscheidung, ob eine Fistulotomie durchgeführt wird oder nicht, kann oft erst während der Operation gefällt werden! Die Operation erfolgt in der Regel ambulant.
Die Heilungsrate einer Fistulotomie ist sehr hoch – über 90% der gespaltenen Fisteln heilen ab. Wenn jedoch Schliessmuskel beteiligt ist, kann eine Fistulotomie – auch bei einer geringen Muskelspaltung - zu einer Beeinträchtigung der Kontinenz führen!
Fistelentfernung mit Verschluss der inneren Fistelöffnung
Fisteln, die den Schliessmuskel durchdringen (inter- und transsphinktere Fisteln) werden aus dem umgebenden Gewebe herauspräpariert und nicht gespalten. Somit wird der Schliessmuskel geschont. Die Öffnung im Darm (innere Fistelöffnung) wird anschliessend vernäht. Um diese Naht zu schützen, wird von der Darmschleimhaut ein Verschiebelappen wie ein Deckel zusätzlich auf die innere Fistelöffnung gelegt und vernäht.
Die Durchführung dieser Operation braucht Erfahrung. Dies zeigt sich auch in der Literatur mit einer eher ernüchternden Erfolgsrate von 70-80%.
Eine gute Patientenselektion, -vorbereitung und Nachbehandlung sind neben der Operationstechnik für den Erfolg der Operation entscheidend.
Diese Operation wird in der Regel stationär durchgeführt, das heisst ein Spitalaufenthalt von 1-2 Tagen ist meistens notwendig.
Anal Fistula Plug
Eine neue Therapie der Analfistel ist der Anal Fistula Plug. Hierbei handelt es sich um einen "Zapfen", der in die Fistel eingezogen wird und die Fistel "verstopft". Auf ein Spalten oder Ausschneiden der Fistel kann dadurch verzichtet werden. In der Folge kommt es zum Einwachsen von körpereigenen Zellen in diesen Zapfen und so zum Verschluss der Fistel. Es entsteht bei der Operation keine äussere Wunde. Schmerzen nach dieser Operation sind somit selten. Gelegentlich wird ein "Ziehen" im Bereich des Fistel Plugs für kurze Zeit beschrieben.
Der Zapfen besteht aus Kollagen, das vom Schwein gewonnen wurde. Der Einsatz von tierischem Material kann als bedenkenlos angesehen werden. Beispielsweise wurde auch das handelsübliche Insulin lange Zeit vom Schwein gewonnen. Lediglich bei Patienten mit einer bekannten Unverträglichkeit auf Eiweisse vom Schwein soll auf den Einsatz des Anal Fistula Plugs verzichtet werden.
Die Operation erfolgt ambulant. Nach der Operation sollte für 2 Wochen auf das Heben schwerer Lasten verzichtet werden.
Häufig gestellte Fragen
Häufig gestellte Fragen
Müssen Fisteln behandelt werden?
In der Regel ja. Die Gefahr einer nicht behandelten Fistel liegt in der Entzündung bzw. in der Ausbildung eines Abszesses. Ein analer Abszess kann den Enddarm oder den Schliessmuskel schädigen und muss in der Regel notfallmässig operiert werden. Ganz selten kann auch ein Krebs aus einer lang bestehenden Fistel entstehen (Fistelkarzinom).
Wie hoch ist das Risiko einer Inkontinenz nach einer Fisteloperation?
Diese Frage ist schwierig zu beantworten. Chronische Fisteln gehen in bis zu einem Drittel der Fälle bereits mit einer Schädigung des Schliessmuskels einher. Wenn es durch eine Fisteloperation zu einem zusätzlichen Schliessmuskelschaden kommt, kann eine Inkontinenz resultieren. Die Inkontinenz – wenn sie überhaupt auftritt - ist meist gering; meist kommt es in diesen Fällen nicht zum eigentlichen Stuhlverlust, sondern zu einer Unfähigkeit, Gas immer zurückhalten zu können. Dies ist bei Fistelspaltungen in bis zu 50% der Fälle beschrieben. Fistelentfernungen bergen ein deutlich geringeres Risiko. Bei der Operation mit dem Fistelzapfen ist das Inkontinenzrisiko äusserst gering.