Seit 2006 wird an einigen Kliniken, seit 2008 an allen Kliniken von Hirslanden ein systematisches Fehlerberichtssystem auf Basis eines gruppenweiten Konzeptes eingesetzt. Dieses ermöglicht es den Mitarbeitenden sämtlicher Berufsgruppen, Fehler, die Schadensereignisse, wie die physische oder psychische Beeinträchtigung des Patienten, hätten auslösen können, anonym in einer einheitlichen Software zu melden.
Das Meldesystem unterstützt die Kliniken dabei, aus den Erfahrungen anderer und dem Wissen um Beinaheschäden zu lernen. Dem liegt die Überlegung zugrunde, dass einem tatsächlichen Schadensereignis einige Hundert Beinaheereignisse gegenüberstehen. Das Konzept wurde der Luftfahrt entlehnt, die solche Systeme bereits seit der Mitte des letzten Jahrhunderts im Einsatz hat.
Die gemeldeten Ereignisse werden auch als sogenannte Critical Incidents bezeichnet. Die Meldungen werden strukturiert erfasst, analysiert und durch eine interdisziplinäre Kommission in jeder Klinik aufgearbeitet.
Bei der systemischen Analyse der Meldungen geht es im Wesentlichen um die Frage: „Weshalb hat das System diesen Fehler zugelassen?“ Dies bedeutet einen grundsätzlichen Kulturwandel im Umgang mit Fehlern, da sonst häufig nach Schuldigen gesucht wird. Die Erarbeitung von Präventivmassnahmen geht dabei der Frage nach: „Wie kann das System so gestaltet werden, dass der Fehler nicht mehr auftritt?“
Durch den Einsatz dieses Meldesystems, die Einleitung von Präventionsmassnahmen auf Basis der Arbeit der Kommissionen und die Publikation der aufgearbeiteten Fälle zwischen den Kliniken wird die Patientensicherheit kontinuierlich gesteigert; mit dem Arbeitsziel „verhindere, dass der Fehler ein zweites Mal auftreten kann“.
