Herausforderungen der modernen Mitralklappenrekonstruktion

Patientenzeitschrift "Mittelpunkt" - Publikationen der Privatklinikgruppe Hirslanden

Heute können viele Mitralklappen, die früher ersetzt werden mussten, mit eigenem Gewebe rekonstruiert werden. Die operative Wiederherstellung der Mitralklappe geht häufig mit einer komplexen Rekonstruktion von deren veränderten Strukturen einher, welche die Schlussunfähigkeit oder Verengung der Herzklappe hervorrufen.

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Abb. 1 
Mitralklappendefekte, welche einzeln oder in Kombination auftreten können:
a: Verkalkter Klappenring
b: Gerissene Sehnenfäden, führen zu undichter Mitralklappe
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Abb. 2
Papillarmuskeln der Herzkammer mit defekten Sehnenfäden:
c: Papillarmuskelkopf
d: Überdehnte, zu lange Sehnenfäden
e: Durch Überdehnung gerissener Sehnenfaden

Die Mitralklappenerkrankung, ob angeboren oder erworben, ist ein häufiger Herzklappenfehler. Die Ursachen sind vielfältig: War früher oft eine Begleitentzündung bei Rachenmandelinfektionen der Grund für eine Klappenfunktionsstörung, ist es heute meist eine vorzeitige schleichende Degeneration, eine akute bakterielle Herzklappeninfektion oder eine Herzkammervergrösserung als Folge einer Herzmuskelerkrankung oder Durchblutungsstörung.

Bei leichten Formen der Mitralinsuffizienz hilft bereits eine medikamentöse Behandlung; bei schwerer und komplexer Klappenerkrankung ist hingegen eine Operation angezeigt. Dabei ist die Rekonstruktion der Mitralklappe mit körpereigenem Gewebe die Behandlung der Wahl, sowohl bei undichter als auch in ausgewählten Fällen bei verengter Mitralklappe. Dazu muss der Chirurg zuerst alle die Insuffizienz verursachenden krankhaften Klappenelemente und deren Funktionsstörung identifizieren (Abb. 1). Seine Aufgabe besteht anschliessend darin, mit geeigneten Techniken die Funktionsstörung zu beheben. Ziel des Eingriffs ist ein vollständiger Klappenschluss mit einer dichten Klappe bei einer unbehinderten Klappenöffnungsfunktion.

Kombinierte Verfahren

Von erfahrenen Händen wird die Mitralklappenrekonstruktion heute bei den meisten Patienten erfolgreich und mit sehr guten Langzeitergebnissen durchgeführt. Die Mitralinsuffizienz aufgrund eines kranken hinteren Mitralsegels ist fast in 100% aller Fälle chirurgisch korrigierbar. Eine Mitralinsuffizienz aufgrund eines defekten vorderen Mitralsegels oder mit exzessiven Verkalkungen ist hingegen weitaus delikater. Bei komplexen Formen der Mitralinsuffizienz mit mehreren kranken Klappenelementen (Abb. 2) müssen oft verschiedene Rekonstruktionsmassnahmen kombiniert werden. Hier haben sich unter anderen die Technik der Papillarmuskelreposition und der Einsatz von künstlichen Gore-Tex®-Sehnenfäden bewährt.

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Abb. 3
Ansicht der Mitralklappe nach der Wiederherstellung:
a: Neu entwickelte Anuloplastieringe fangen den Zugeffekt des verformten Klappenhalteapparates auf und normalisieren die Form der linken Herzkammer. Computerunterstützte Modelle zeigten dabei deutlich reduzierte Spannungswerte des Klappenapparates und klinische Studien eine verbesserte Herzfunktion.
b: Vergrösserung des geschrumpften hinteren Klappensegels durch einen gewebeeigenen Herzbeutelflicken
c: Ersatz der gerissenen und überdehnten Sehnenfäden mit künstlichen Gore-Tex®-Klappenfäden, um die Segelbeweglichkeit wiederherzustellen.
d: Reposition eines Papillarmuskelkopfes, hier durch Fixation am benachbarten Kopf.

Anatomie:
1: Linker Vorhof
2: Mitralklappe
3: Papillarmuskelköpfe mit Sehnenfäden zu den Mitralklappensegeln

Segel, Sehnenfäden und Papillarmuskeln neu modellieren

Bei einer Papillarmuskelreposition wird der betroffene Papillarmuskelkopf zuerst vollständig isoliert, indem er von den benachbarten Papillarmuskelköpfen getrennt wird. Die Reposition erfolgt danach mithilfe von unterfütterten Fixationsnähten, die durch die Spitze des Papillarmuskelkopfes und dann durch den entsprechend verlagerten Verankerungspunkt an geeigneter Stelle, meist am benachbarten Papillarmuskel, geführt wird.

Mit der Papillarmuskelreposition können gleichzeitig mehrere Segelsegmente der Klappe effizient korrigiert werden. Einzelne gerissene oder verlängerte Klappensehnenfäden werden durch künstliche Gore-Tex®-Sehnenfäden ersetzt, sodass die Segelbeweglichkeit wieder normalisiert wird. Zur Stabilisierung und Normalisierung der Klappenform wird jede Mitralklappenrekonstruktion mit einem formgebenden künstlichen Ring abgesichert. Heute stehen spezifische, die vorliegende Klappenfunktionsstörung berücksichtigende Anuloplastieringe zur Verfügung (Abb. 3).

Spätfolgen vermeiden

Bei einer chronischen Mitralinsuffizienz treten im Verlauf der Zeit praktisch immer Herzrhythmusstörungen, vor allem Vorhofflimmern, und zusätzlich eine Insuffizienz der Trikuspidalklappe auf. Unbehandelt verschlimmert sich diese selbst nach erfolgreicher Mitralrekonstruktion bei zwei Drittel der Patienten weiter.

Daher ist es bei der Mitralklappenoperation oft angezeigt, die Herzrhythmusstörungen mittels Ablation zu behandeln und auch die Trikuspidalklappe zu rekonstruieren. Aufgrund von deren ernsten Langzeitfolgen sollte die Trikuspidalklappeninsuffizienz unbedingt mitbehandelt werden. Die dabei erzielten Resultate sind durchwegs sehr gut und erhöhen die Risiken des Eingriffs nicht.

Schlüssellochchirurgie oder offene Operation?

Die offene Operation bleibt Standard in der Mitralchirurgie. Zwar kann eine einfache Klappenerkrankung zweifellos mittels video-assistierter Verfahren über verkleinerte Zugänge behandelt werden, doch bleiben aufgrund des grossen Zusatzaufwandes mit diesen Verfahren die oben genannten, weiterführenden Erkrankungen meist unbehandelt. Gemäss neusten amerikanischen Analysen weisen die video-assistierten Verfahren zudem schlechtere Rekonstruktionsergebnisse sowie höhere Todes- und Komplikationsraten auf.

Positive Ergebnisse erlauben breiteren Einsatz

Dank den modernen Operationsmethoden können immer mehr Mitralklappen rekonstruiert werden, die früher ersetzt werden mussten, und auch bei den zusehends häufiger durchgeführten komplexeren Mitralklappenrekonstruktionen können steigende Erfolgsraten verzeichnet werden. Aufgrund der besseren Ergebnisse wird heute ein chirurgischer Eingriff bereits bei symptomloser mittelschwerer oder schwerer Mitralinsuffizienz diskutiert, sofern eine Mitralklappenrekonstruktion hoch wahrscheinlich ist. Vor allem bei jüngeren Patienten soll damit den Langzeitschäden als Folge der Mitralinsuffizienz – Herzrhythmusstörungen, Lungenhochdruck und Trikuspidalklappeninsuffizienz– und den damit verbundenen erhöhten Operationsrisiken vorgebeugt werden.

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