Beinahezwischenfälle

Seit 2008 kommt an allen Hirslanden-Kliniken ein Sicherheitsinformationssystem (SIS) zum Einsatz. Es ermöglicht den Mitarbeitenden sämtlicher Berufsgruppen, anonym Fehler zu melden, die zu Schadenereignissen hätten führen können, und etabliert eine konstruktive Fehlerkultur.

Das Meldesystem SIS beruht auf der statistischen Erkenntnis, dass jedem tatsächlichen Schadenereignis einige Hundert Beinaheschäden vorausgehen, sogenannte Critical Incidents. Die gemeldeten Fälle werden im Critical Incident Reporting System (CIRS) erfasst und kategorisiert und anschliessend von einer interdisziplinären Kommission analysiert und aufgearbeitet. Im Zentrum stehen dabei zwei Fragen: «Weshalb hat das System diesen Beinahefehler zugelassen?» und: «Wie ist das System zu modifizieren oder zu ergänzen, damit derselbe Beinahefehler nicht mehr auftritt?» Damit die Kliniken gegenseitig von ihren Erfahrungen und Erkenntnissen profitieren können, finden regelmässige SIS-Meetings statt, an denen die Kliniken ihre Fälle und die daraus abgeleiteten Präventionsmassnahmen präsentieren und diskutieren.

Besonders komplexe CIRS-Fälle, die zudem ein hohes Lernpotenzial aufweisen, werden tiefergehend analysiert. Dabei wird eine sogenannte Ursache-Wirkungs-Diagramm-Methode zur systematischen Fehleranalyse eingesetzt. Ziel ist auch aus nur potenziellen Fehlern den grösstmöglichen Erfahrungswert zu ziehen. Liegt ein besonders komplexer CIRS-Fall vor, der detaillierter untersucht werden soll, erfolgt ein Auftrag vom obersten Management an ein Fachanalyseteam, das für diesen Zweck gebildet wird. Das Fachanalyseteam untersucht den Fall anhand diverser Faktoren wie zum Beispiel anhand des Patientenfaktors, des institutionellen Rahmens und des Arbeitsumfelds. Während des Studiums der Patientendokumentation entstehen bereits die ersten Zuteilungen von möglichen fehlerhaften Handlungen zu diesen Faktoren. Im weiteren Verlauf der Analyse werden Interviews mit involvierten Personen durchgeführt. Das persönliche Interview ist das Herzstück des Vorgehens. Im persönlichen Gespräch werden weitere potenzielle Fehler aufgedeckt, auch solche, die nur latent bestehen. Bei der Analyse der CIRS-Fälle wird zwischen fehlerhaften Faktoren und dem fehlerhaften Vorgang an sich unterschieden.

So sind zum Beispiel zwei Patienten mit demselben Namen ein potenziell fehlerhafter Patientenfaktor. Der daraus resultierende fehlerhafte Vorgang wäre, dass der falsche Patient auf die Röntgenabteilung gebracht würde. Alle aufgedeckten fehlerhaften Faktoren werden mit mindestens einer starken Gegenmassnahme verknüpft, die terminiert ist und für die verantwortlichen Personen definiert werden. Die Stärke der Ursache-Wirkungs-Diagramm-Methode ist die strukturierte Aufarbeitung eines komplexen Patientenfalls. Die Methode ist zudem – bei entsprechendem medizinischem Wissen – leicht erlernbar und geniesst eine breite Anerkennung. Ein möglicher Nachteil ist der Faktor Mensch, der die Methode anwendet. Sie erfordert ein komplexes medizinisches Wissen und eine hohe Sozialkompetenz sowie Empathie. Aufgrund des hohen Aufwands wird die Ursache-Wirkungs-Diagramm-Methode, wie beschrieben, nur bei äusserst komplexen CIRS-Fällen mit hohem Lernpotenzial angewendet.

Filtern
zurück
    zurück