Zwischenfälle und Beinahezwischenfälle wirken sich auf das Leben von Patientinnen und Patienten, deren Angehörige sowie auf Mitarbeitende und Organisationen aus. Um eine durchgehend sichere Patientenversorgung zu gewährleisten, werden Zwischenfälle und Beinahezwischenfälle in der Hirslanden-Gruppe systematisch erfasst und analysiert.
Seit 2008 werden Beinahezwischenfälle in allen Hirslanden-Kliniken in einem sogenannten CIRS-System erfasst und analysiert. Anhand der Informationen aus diesem System konnten wir erfolgreiche Massnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit umsetzen. Damit wir neben Beinahezwischenfällen neu auch Zwischenfälle systematisch erfassen können, wurde im 2021 das CIRS-System durch ein umfassendes Zwischenfallmanagementsystem («TPSC») ersetzt.
Mit der Einführung der Meldeplattform «The Patient Safety Company» (TPSC) kann Hirslanden Zwischenfälle, bei denen Patientinnen und Patienten beinahe oder tatsächlich zu Schaden gekommen sind, kontinuierlich und umfassend erheben und systematisch bearbeiten. Das neue Zwischenfallmanagementsystem ermöglicht es den Mitarbeitenden sämtlicher Berufsgruppen, Zwischenfälle oder Beinahezwischenfälle über ein Online-Formular zu melden.
Eine wirksame Sicherheitskultur ist eine gemeinsame Aufgabe aller Mitarbeitenden und Ärzte. Es geht darum, einander mit Respekt zu begegnen, damit hierarchieunabhängig auf Unstimmigkeiten hingewiesen werden kann. Indem wir Daten über Art, Umfang und Begleitumstände von vor allem schwerwiegenden Zwischenfällen erfassen und systematisch analysieren, nutzen wir die Meldeplattform als Lerninstrument, das Wissen generiert und für Transparenz sorgt. Dadurch können wir die Patientensicherheit massgeblich verbessern.
Jedes gemeldete Ereignis wird nach Art des Zwischenfalls kategorisiert. Das zeigt uns die Fokusbereiche für Verbesserungsmassnahmen. In der untenstehenden Tabelle werden abgeschlossene Beinahezwischenfälle und Zwischenfälle des Kalenderjahres 2021* abgebildet. Die meisten (Beinahe-)Zwischenfälle sind den drei Bereichen «Sturz», «Medikation/Biologika/Flüssigkeiten» und «Dokumentation» zuzuordnen.
| Zwischenfallmanagement (Daten 2022) | |
| Medizinische Gase/Sauerstoff | 3 |
| Patientenrechte | 3 |
| Perinataler Zwischenfall | 3 |
| Peripherer Infusionszwischenfall | 7 |
| Persönliches Eigentum/Daten/Informationen | 11 |
| Ernährung | 25 |
| Infektionsprävention und -kontrolle | 31 |
| Blut-/Plasmaprodukte | 32 |
| Umgang mit gefährlichen Substanzen | 38 |
| Verhalten unangemessen/aggressiv | 47 |
| Perioperativer Zwischenfall | 78 |
| Hautläsion | 94 |
| Administrative Prozesse | 134 |
| Dekubitus | 169 |
| Andere | 251 |
| Dokumentation | 292 |
| Medizinprodukt/Gerät/Verbrauchsmaterialien | 293 |
| Diagnostischer/therapeutischer Prozess | 426 |
| Medikation/Biologika/Flüssigkeiten | 787 |
| Sturz | 1052 |
*In der Tabelle sind keine Gesamtjahresdaten über die ganze Hirslanden-Gruppe abgebildet, da die Einführung des neuen Meldeportals in den Kliniken in Etappen erfolgte. Seit Februar 2022 haben alle Kliniken Zugang zum TPSC-Meldeportal.