Diagnostik / Therapien / Nachsorge

Zur Diagnostik und Therapie von Prostatakrebs stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, die individuell nach den Bedürfnissen des Patienten geplant werden. Im Fokus der Nachsorge stehen hauptsächlich regelmässige Kontrollen.

Diagnostik

Vorsorgeuntersuchung
Ein früh erkanntes Prostatakarzinom hat die besten Heilungschancen, dementsprechend ist eine präzise Diagnostik eine wesentliche Voraussetzung für die Beurteilung der möglichen Therapieoptionen.

Durch regelmässige Vorsorgeuntersuchungen wird das Prostatakarzinom in der Regel in einem frühen Stadium entdeckt. Da der Prostatakrebs im Frühstadium keine Beschwerden macht, ist die Vorsorgeuntersuchung von grosser Bedeutung. Hat ein Familienmitglied (z.B. Vater, Bruder) ein Prostatakarzinom, so besteht ein deutlich erhöhtes Risiko, ebenfalls an einem Prostatakarzinom zu erkranken. Bei dieser Risikokonstellation ist eine Vorsorgeuntersuchung besonders wichtig und wird bereits ab 40 Jahren nahegelegt. Ohne familiäres Risiko wird die Vorsorgeuntersuchung ab dem 45.Lebensjahr empfohlen und umfasst eine Tastuntersuchung der Prostata,  einen Bluttest (prostata-spezifisches Antigen, PSA) und eine Ultraschalluntersuchung. Mit der Tastuntersuchung können derbe Knotenbildungen an der Prostata festgestellt werden. Ein erhöhter PSA-Wert kann einen Hinweis auf ein Prostatakarzinom  geben, jedoch können auch andere Einflüsse wie die gutartige Prostatavergrösserung oder entzündliche Veränderungen der Blase und Prostata zu erhöhten Werten führen. Ein PSA-Wert über 3.0 ng/ml bedarf der Kontrolle.

MRI der Prostata und Biopsie
Falls die erwähnten Untersuchungen Hinweise für ein mögliches Karzinom ergeben,  sind weitere Abklärungen angezeigt; in erster Linie die multiparametrische MRI-Untersuchung der Prostata und eventuell eine Gewebsentnahme (Biopsie).

Unsere langjährige Erfahrung hat gezeigt, dass bei einem Prostatakarzinomverdacht als erste Massnahme eine MRI-Bildgebung der Prostata vorgenommen werden soll,  bevor eine Biopsie erfolgt. Bei einer Bildgebung ohne pathologische Herdbefunde (30-50%), kann meistens auf eine Biopsie verzichtet werden. Im Gegensatz zu den früher angewandten Mehrfachbiopsien, handelt es sich nun um gezielte Biopsien, welche trotz geringerer Anzahl eine höhere Treffsicherheit aufweisen. Die Biopsie-Entnahme kann in Kurznarkose oder Lokalanästhesie durch den Mastdarm (transrektal) oder den Damm (perineal) erfolgen.

Hat sich das Vorliegen von Krebszellen in der Prostata bestätigt (Pathologie), werden die Tumorzellen nach ihrer Aggressivität charakterisiert (Gleason score). Das MRI der Prostata zeigt die Gesamtarchitektur der Drüse mit der jeweiligen Tumorlage und Hinweisen auf eine Ausbreitung über die Prostatakapsel.

Weiter gibt die Untersuchung auch Auskunft über mögliche Tumorableger in den Lymphknoten oder Veränderungen im Sinne von Ablegern im Beckenskelett. Bei Bedarf kann auch eine weitere Untersuchung, die Skelett-Szintigraphie, vorgenommen werden, um festzustellen, ob Krebsherde in den Knochen vorhanden sind.

Therapie

Die Wahl der geeigneten Therapie ist abhängig vom Stadium der Erkrankung, vom Alter und Allgemeinzustand des Patienten, sowie vom Patientenwunsch. Die Palette der heute zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten ist sehr gross und für die Patienten deshalb auch schwierig zu überblicken. Die interdisziplinäre Abstützung einer Therapieempfehlung durch das Tumorboard gibt dem Patienten die notwendige Sicherheit. Der Prozess der Therapieentscheidung bedarf eingehender individueller Gespräche mit dem Patienten und seinen Angehörigen.

Aktive Überwachung (Active Surveillance, AS)
Die aktive Überwachung (engl. Active Surveillance, AS) ist eine Behandlungsstrategie, welche bei auf die Prostata beschränkten, klein-volumigen und schwach aggressiven Karzinomen in Frage kommt.

Es folgt also zunächst keine eingreifende Therapie, sondern lediglich regelmässige ärztliche Kontrollen, sowie alle 6 Monate die Bestimmung des PSA-Wertes. Im weiteren Verlauf wird wiederum eine MRI-Untersuchung oder Biopsie der Prostata notwendig. Sobald eine Zunahme der Aggressivität oder des Volumens des Tumors ersichtlich wird, kann dem Patienten eine entsprechende Therapie empfohlen werden (radikale, DaVinci-unterstützte Prostatektomie / Radiotherapie der Prostata / HIFU).

Mit aktiver Überwachung hat der Patient keine therapiebedingten Nebenwirkungen, dafür aber ein leicht erhöhtes Risiko eines höheren Tumorstadiums in Folge verzögerter Therapieeinleitung; dies insbesondere bei jüngeren Patienten. Die AS bedingt eine engmaschige Anbindung ans Prostatakrebszentrum mit den entsprechenden Kontrollen und Untersuchungen. Die damit verbundene Unsicherheit kann den Patienten psychisch belasten.

Operation: radikale Prostatektomie, roboterunterstützt (DaVinci)
Das Ziel der operativen Entfernung der Prostata ist die vollständige Heilung (kurative Therapie).

Die radikale Prostatektomie wird als laparoskopische (minimal-invasiv, Bauchspiegelung), roboterassistierte Operation mit der DaVinci-Technologie durchgeführt. Dabei handelt es sich um das weltweit modernste laparoskopische Operations-System, welches dem operierenden Urologen ein dreidimensionales Bild und eine bis 12-fache Vergrösserung ermöglicht. Der Blutverlust wird im Gegensatz zu der offenen Operation auf ein Mehrfaches gesenkt. Die Schonung des Schliessmuskels (Kontinenz) sowie die Erhaltung der Nervenfasern (Potenz) sind zentral bei der Operation mittels DaVinci-Technologie.

Um während der Operation feststellen zu können, ob der Tumor die Prostatakapsel mikroskopisch durchdringt, werden standardmässig Schnellschnittuntersuchungen durchgeführt. Diese geben Auskunft, ob die an der Prostata anliegenden Nerven vollständig geschont werden können oder aber teilweise ggf. auch vollständig entfernt werden müssen. Mit der Entfernung der Prostata werden in der Regel auch die angrenzenden Lymphknoten sicherheitshalber entfernt.

Im Gegensatz zu den anderen Therapien, liegt nach dem operativen Verfahren eine genaue Beurteilung vor, welche das Ausmass der Krebserkrankung an der Prostata sowie an den Lymphknoten beschreibt (pathologischer Befund).

Strahlentherapie: perkutane Radiotherapie der Prostata (Bestrahlung von aussen)
Die Strahlentherapie hat zum Ziel, die Tumorzellen durch Strahlen so zu schädigen, dass sie absterben; gleichzeitig muss das umliegende gesunde Gewebe so gut wie möglich geschont werden. Wie bei der Operation, handelt es sich hierbei um eine Behandlung in kurativer Absicht (Heilung). Eine Strahlentherapie erfolgt ambulant, in der Regel mit 36 Strahlensitzungen.

Fokale Therapie (Hoch intensiver fokussierter Ultraschall, HIFU)
Bei der fokalen Therapie (hoch intensiver fokussierter Ultraschall, HIFU) wird lediglich der krebsbefallene Teil der Prostata behandelt, mit dem Ziel, therapiebedingte Nebenwirkungen zu mindern. Durch die fokussierte Ultraschallenergie, wird das Prostatagewebe am Zielort durch Hitze zerstört. Allerdings liegen die Prostatakrebszellen in über 80% der Fälle multifokal vor, das heisst über weite Stellen der Prostata verteilt. Entsprechend kommen für diese Therapieform nur Patienten in Frage, welche einen nachweislich begrenzten Tumor innerhalb der Prostata aufweisen. Da die Sicherheit der Behandlung bezüglich Tumorkontrolle weniger hoch ist als bei den Standardverfahren wie der operativen Prostataentfernung und der Strahlentherapie, kommen für eine fokale Therapie ausschliesslich niedergradige Tumore ohne hohe Aggressivität (low-risk und intermediate-risk) in Frage. Zudem fehlen noch Langzeitdaten; entsprechend wird diese Therapieform im Rahmen einer prospektiven Beobachtungsstudie in Zusammenarbeit mit der Gruppe von Prof. Mark Emberton vom University College London Hospitals untersucht.

Therapie der fortgeschrittenen Tumorstadien
Haben die Prostatakrebszellen die Prostata verlassen und bereits Ableger in Lymphknoten oder Knochen gebildet, sind die obenerwähnten Therapien nicht angezeigt. In dieser Situation werden den Patienten sogenannte systemische Therapien empfohlen, welche eine Wirkung am ganzen Körper – und nicht lediglich an der Prostata – erzielen.

Antihormontherapien (Blockierung des männlichen Hormones Testosteron) kommen in der Regel primär zum Einsatz, da sie eine ausgezeichnete und oft jahrelang anhaltende Rückbildungswirkung auf die Tumorerkrankung haben.

Wenn sich die Krebszellen der Manipulation der Antihormontherapie entziehen, spricht man von einer Hormonresistenz. Dann ist der Zeitpunkt für eine Therapieerweiterung auf eine neue Medikamentengruppe absehbar (Chemotherapie, hormonmodulierende Therapie).

Als weitere Möglichkeit haben Chemotherapeutika in den letzten Jahren vermehrt ein gutes Ansprechen auf die Tumorentwicklung gezeigt. Bei der Vielfalt der heute anwendbaren Mittel, ist dann der/die medizinische Onkologe/-in die fachspezifischen Ansprechpartner.

Bei schmerzhaften Knochenmetastasen können neben den klassischen Schmerzmitteln auch gezielte Bestrahlungen eine rasch einsetzende Linderung bringen.

Diagnostik und Therapie bei Wiederauftreten des Tumors nach kurativer Behandlung
Leider kann der Prostatakrebs auch nach vorerst erfolgreicher Behandlung (radikale Prostatektomie / perkutane Radiotherapie) wieder auftreten. Dabei spricht man von einem Rezidiv. Dieses kann in der Prostata selbst auftreten (nach Bestrahlung) oder in dem Bereich, in dem die Prostata vor der Operation gelegen hat (sog. Prostataloge). Ein Rezidiv kann auch ausserhalb der Prostataregion in den Lymphknoten oder Knochen auftreten. Erstes Zeichen hierfür ist der diesbezüglich sehr sensitive PSA-Wert, welcher wiederholt ansteigt. In diesen Situationen kann mittels MRI und einer Nuklearmedizinischen Spezialuntersuchung (PSMA PET/CT) ein allfälliger Tumorherd ausfindig gemacht werden und eine gezielte Radiotherapie angeschlossen werden.

Nachsorge

Nach abgeschlossener Therapie des Prostatakrebses können mittels regelmässigen Nachuntersuchungen einerseits Nebenwirkungen oder Spätfolgen der Therapie behandelt werden. Andererseits kann ein mögliches Wiederauftreten des Tumors (Rezidiv) frühzeitig erkannt werden. Hierzu wird die PSA-Konzentration im Blut gemessen, denn steigt der PSA-Wert über eine längere Zeitperiode an, kann dies auf ein erneutes Krebswachstum oder Metastasen hindeuten.

In den ersten beiden Jahren nach Therapieabschluss empfehlen Fachgesellschaften, alle drei Monate den PSA-Wert zu messen. Für das dritte und vierte Jahr wird eine halbjährliche Messung empfohlen und ab dem fünften Jahr die jährliche PSA-Untersuchung.