Mammografievorsorgeprogramm: Ja oder nein?

07.02.2014 Aktuelles - Klinik Hirslanden - Privatklinikgruppe Hirslanden

Persönliche Stellungnahme von PD Dr. med. Christoph Rageth, Facharzt FMH für Gynäkologie und Geburtshilfe spez. Senologie, Geschäftsführer Brust-Zentrum, Zürich

Das Swiss Medical Board (SMB) hat Empfehlungen zu Mammografievorsorgeprogrammen abgegeben. Das SMB kommt – im Gegensatz zu den meisten nationalen und internationalen Fachgremien – zum Schluss, dass der Nutzen den Aufwand nicht rechtfertigt.

Dass Screeningprogramme die Brustkrebssterblichkeit senken, ist erwiesen und wird in der Stellungnahme des SMB nicht bestritten. Die Aussage, dass die Senkung der „Sterblichkeit an Brustkrebs geringfügig“ sei, ist jedoch unangemessen – es geht hier immerhin um deutlich über 100 Frauen, welche in der Schweiz pro Jahr vor einem unnötigen Brustkrebstod bewahrt werden könnten. Jeder fünfte Brustkrebstod bei Frauen zwischen 50 und 70 Jahren kann mit einem Mammografievorsorgeprogramm verhindert werden.

Von „Fehlbefunden“ (welche bei 100 von 1000 Mammografien vorkommen) zu sprechen, ist ebenfalls nicht korrekt. Richtig wäre, von fraglichen Befunden beziehungsweise einer Unklarheit in der Mammografiebeurteilung zu sprechen, was danach meist innert weniger Tage durch eine Zusatzaufnahme oder einen Ultraschall geklärt werden kann. Eher selten ist zusätzlich eine Punktionsabklärung angezeigt, welche heutzutage immer ambulant in lokaler Betäubung erfolgen kann und unnötige Operationen sind praktisch nie mehr nötig. Ein solcher falscher Alarm ist übrigens bei jeder ärztlichen Untersuchung (z.B. Krebsabstrich des Gebärmutterhalses, ja sogar bei jeder Blutdruckmessung) möglich und leider unvermeidlich.

Das im Bericht angewendete Modell für die Lebensqualitätsberechnung ist insofern unzulässig, als zwar bei den Frauen mit falschem Alarm richtigerweise eine vorübergehende Lebensqualitätseinbusse angenommen wird, im Gegenzug aber nicht berücksichtigt wird, dass eine Frau nach einer gut verlaufenen Mammografievorsorge eine bessere Lebensqualität haben kann.

Schweizerinnen machen sich zu Recht Sorgen, an Brustkrebs zu erkranken und möglicherweise frühzeitig daran zu sterben. Brustkrebs trifft etwa jede zehnte Frau und in der Alterskategorie der 50 bis 70-jährigen Frauen führt Brustkrebs zu fast gleich viel verlorenen Lebensjahren wie alle anderen Krebsarten bei Frauen zusammen. Die bewährteste und in allen der Schweiz umgebenden Ländern inzwischen eingeführte Vorsorgemöglichkeit ist die Mammografievorsorge, welche jeder Frau – selbstverständlich nach ausreichender Aufklärung – zur Verfügung stehen sollte. Dadurch könnte wenigstens einer von fünf Frauen, welche in dieser Alterskategorie an Brustkrebs sterben, durch die Mammografievorsorge das Leben gerettet werden.

Das systematische Mammografie-Screening ist dem in den nicht-Screening Kantonen existierenden opportunistischen Screening klar vorzuziehen, da es qualitativ wesentlich besser und im Endeffekt sogar finanziell günstiger zu stehen kommt.

Die Mammografie­vorsorgeprogramme sind bei weitem noch nicht perfekt. Die Kombination mit integrierter Ultraschalluntersuchung im Falle von dichtem Drüsengewebe und die Einführung der Tomosynthese (Röntgen-Schichtaufnahmen der Brust) versprechen eine Verbesserung in naher Zukunft, indem ein „falscher Alarm“ seltener vorkommen wird.

Leider sind die Empfehlungen des SMB widersprüchlich. Die Aussage „das SMB empfiehlt eine gründliche ärztliche Abklärung und eine für die betroffenen Frauen verständliche Aufklärung mit Darstellung der erwünschten und unerwünschten Wirkungen, bevor sich diese für ein Mammographie-Screening entscheiden“ setzt ja eben ein funktionierendes Mammografie-Screening voraus. Dies bedeutet, dass alle Frauen regelmässig angeschrieben und zur Vorsorge-Mammografie eingeladen werden. Der Unterschied zum bestehenden System der Kantone mit etablierten Screeningprogrammen wäre, dass zusätzlich noch eine „gründliche Untersuchung“ erfolgt. Was damit gemeint ist, bleibt völlig unklar. Die Vermutung muss sogar geäussert werden, dass mit „gründlicher Untersuchung“ sogar Schaden angerichtet würde, da bei jeder ärztlichen Untersuchung auch ein „falscher Alarm“ und eine „Überbehandlung“ ausgelöst werden kann. Die Auswirkungen einer solchen Empfehlung sind im Gegensatz zu den Effekten der Mammografievorsorge überhaupt nicht untersucht. Sicher macht diese Empfehlung jedenfalls die Mammografievorsorge unnötig teurer.

Möglicherweise ist die Frage, ob man ein Mammografie­vorsorgeprogramm befürworten oder ablehnen soll, eine philosophische, nämlich wieviel Aufwand „lohnt“ es sich, zu treiben, um jedes Jahr in der Schweiz mehr als hundert Frauen einen unnötigen Brustkrebstod zu ersparen. Durch das SMB wird dieser Nutzen immerhin nicht in Frage gestellt. Somit muss nur noch über den Kollateralschaden gesprochen werden, welcher bei vielen medizinischen Untersuchungen und Massnahmen wesentlich grösser ist, als bei der Mammografievorsorge.

Vieles ist beim Brustkrebs noch unklar. Wir wissen beispielsweise bei einem frisch entdeckten Brustkrebs noch kaum zum Vornherein, ob er harmlos verläuft oder ob er rasch behandelt werden muss und deshalb auch möglichst früh entdeckt werden sollte.

Das Brust-Zentrum ist von der Notwendigkeit, eines systematischen Mammografievorsorge­programmes überzeugt, weil die Qualität gesteigert und die Kosten gesenkt werden können und die Mammografie­vorsorge allen Frauen offen stehen sollte. Wir könnten so zusätzlich jedes Jahr vielen weiteren Frauen das Leben retten.

Die Konsequenz aus der Diskussion im Anschluss an die Veröffentlichung des SMB Berichtes ist aus Sicht des Brust-Zentrums, dass wir JETZT dringend ein kantonales Mammografievorsorgeprogramm brauchen, um den Frauen qualitätsgesicherte Mammografien zur Vorsorge anbieten zu können. Das opportunistische Screening hat zu hohe Kosten und zu viele Probleme (keine Zweitlesungen, keine spezifischen Anforderungen an die Radiologen und Geräte, keine strukturierte Weiterabklärung von auffälligen Befunden). Das Faktenblatt Mammografie (www.krebsliga.ch) der Krebsliga Schweiz bietet eine umfassende gute Information über Nutzen und Nebeneffekte der Mammografievorsorge.

Anzumerken wäre noch, dass man uns als Brustzentrums vorwerfen könnte, dass wir aus geschäftlichen Überlegungen für ein Mammografie­vorsorgeprogramm sind, weil daraus ein Profit resultieren würde.

Es muss aber im Gegenteil festgehalten werden, dass die momentane Situation ohne systematisches Screening für uns sogar komfortabler ist. Unklare Mammografiebefunde können wir heute jeweils umgehend mittels Zusatzaufnahmen oder Ultraschall abklären, so dass das Problem des „falschen Alarms“ nur selten belastend ist. Zudem müssen wir die strengen Auflagen der Screeningprogramme nicht erfüllen.

Trotzdem sind wir von der Notwendigkeit, eines systematischen Mammografievorsorge­programmes überzeugt.

 

PD Dr. Christoph Rageth
Geschäftsführer
Brust-Zentrum
Seefeldstr. 214
8008 Zürich
www.brust-zentrum.ch

 

 

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