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Aktuelle Studie

Stellenwert des multimodalen 3-TESLA MRI (mMRI) beim Prostatakarzinom
Die multimodale Magnetresonanztomographie mit Endorektalspule (mMRI) hat in den letzten Jahren eine zunehmende Bedeutung in der Diagnostik des Prostatakarzinomes erlangt. Allerdings ist die Zuverlässigkeit der Untersuchung noch nicht klar definiert, so dass diese Untersuchung in europäischen Leitlinien erst als Möglichkeit der Diagnostik erwähnt wird.
Die Studie soll die Frage beantworten, ob die mMRI-Untersuchung der Prostata die Bedingungen erfüllt, um erweitert in der Diagnostik des Prostatakarzinomes Anwendung zu finden.

MRI Diagnostik, Prostata

Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor beim Mann über 50. In der Schweiz erkranken jährlich 3500 Männer. Davon sterben 1600. Die Standartabklärung der Prostata bestand bisher aus der digital-rektalen Untersuchung, der Bestimmung des PSA-Wertes sowie der transrektal, ultraschallgesteuerten Untersuchung mit Prostatastanzbiopsie. Seit 2010 gibt es die moderne Diagnostikform und Biopsie-Entnahme im Sinne der MRI-gesteuerten Diagnostik und Biopsie.


Vorbestehende Problematik in der Prostatakarzinomdiagnostik

Die Lokalisation eines Prostatakarzinoms gelingt mit der Ultraschalluntersuchung nicht. Die transrektale, ultraschallgesteuerte Stanzbiopsie zeigte häufig negative Befunde welche das Vorliegen eines Karzinoms nicht ausschliesst. Die negativen Befunde kommen häufig dadurch zustande, dass das Karzinom bei der “blinden“ Probeentnahme verfehlt wird oder an einer Stelle liegt welche man mit der transrektalen, ultraschallgesteuerten Biopsie nicht herankommt. Selbst bei positiven Probeentnahmen folgte bei bis zu 40% der Fälle nicht die genaue Erkennung des gesamten Prostatakrebses. Sowohl Grösse als auch Aggressivität können nicht genau erfasst werden. Man spricht hier von einem Undergrading des Prostatakrebses. Dieses auch besonders, weil 80% der Prostatakarzinome in verschiedenen Regionen der Prostata vorkommen.

 

MRI-Diagnostik

Das MRI liefert die beste Diagnostik zur Erkennung des Prostatakarzinoms. Bei den bildgebenden Methoden zur Diagnostik des Prostatakarzinoms hat sich das 3-Tesla-MRI als bisher beste Methode erwiesen. Sehr wichtig für diese Diagnostik ist jedoch die Erfahrung des Radiologen. Die hohe Präzision wird durch folgende Methoden erreicht:

  • Der hochauflösenden T2-gewichteten, multiplanen Aufnahme mit einem Magnetfeld der Stärke 3T unter Verwendung einer Rektalspule.
  • Der Messung der Diffusion.
  • Des dynamischen Kontrastverhaltens.
  • Der Protonenspektroskopie.

Technik der MRI-gesteuerten Prostata-Probeentnahme (Biopsie)

Für eine möglichst zutreffende histologische Diagnose die auch für den Patienten schonend ist, kann an Stelle der bisher durchgeführten ultraschallgesteuerten Biopsie gezielt das Areal punktiert werden, das am meisten malignomsuspekt ist und das mit dem höchsten Gleason-Score korreliert. Nach vorgängiger MRI-Diagnostik bei der ein oder mehrere suspekte Areale gefunden wurden, wird in einem zweiten Schritt auch im MRI-Gerät nun die Probeentnahme geplant. Dem Patienten wird in Bauchlage eine etwa 1 cm im Durchmesser messende Sonde in das Rektum eingeführt. Diese dient als Kanal für die Biopsienadel. Ein Stativ fixiert die Sonde. Nach Durchführung einer nochmaligen, kurzen MRI-Untersuchung werden die genauen Daten mittels eines Punktionssoftware erstellt. Die zu biopsierenden Areale können millimetergenau eingestellt werden. In der Regel werden pro auffälligem Areal zwei Proben entnommen.

 

Zusammenfassung und Ausblicke

Bisher bestand der Trend bei negativen Vorbiopsien der Prostata und ansteigendem PSA-Wert die Anzahl der Biopsien von 12 auf 16 oder gar 24 Biopsien zu erhöhen. Gerade bei grossen Drüsen ist eine hohe Anzahl Biopsien erforderlich. Aber auch durch hohe Biopsie-Anzahlen können weit oben gelegene Herde verfehlt oder nicht erreicht werden. Mit der MRI-gesteuerten Biopsie werden unabhängig von Prostatavolumen und von Lage nur krebsverdächtige Areale biopsiert. Dies führt zu insgesamt deutlich weniger Biopsien bei höherer Detektionsrate für ein Prostatakarzinom. Zudem wird erwartet, dass durch die Erfassung höherer krebsverdächtiger Areale das häufig vorkommende Falscheinschätzen des Prostatakarzinoms reduziert wird. Dies Technik wird sich in den nächsten Jahren durch ständig verbesserte MRI-Geräte weiter verbessern. Möglicherweise kann in einigen Jahren gänzlich auf eine Probeentnahme aus der Prostata verzichtet werden. Dieses muss jedoch durch Studien belegt werden.

 

PSA-Diagnostik zur Früherkennung des informierten Mannes bei Prostatakrebs

Der PSA-Wert ist weiterhin der einzige bekannte, organspezifische Marker zur Früherkennung von Veränderungen in der Prostata. Ein differenzierter Einsatz dieser kostengünstigen Untersuchung ist bei vielen Indikationsstellen sinnvoll. Eine einmalige PSA-Erhöhung über 3,0 ng/ml sollte nicht zwangsläufig zur weiteren Untersuchungen führen. Eine Nachkontrolle des Wertes nach drei Monaten ist in der Regel sinnvoll. Bei bestätigtem erhöhtem Wert oder einem weiteren Anstieg sind weitere Abklärungen notwendig. Ein grosses Problem der Diagnostik liegt nicht beim PSA-Wert, sondern in der Aussagekraft der transrektal-gesteuerten Ultraschalluntersuchung der Prostata und der hiermit durchgeführten Biopsie. Durch die neue MRI-Diagnostik sind jedoch nun die besten Voraussetzungen für eine gezielte Biopsie bei erhöhtem PSA-Wert und suspekten Herden gegeben.

 

Indikationen für die PSA-Bestimmung

  • Wunsch des aufgeklärten Mannes zur Früherkennung (Alter: 50-70 Jahre)
  • Bei familiärer Belastung mit Prostatakarzinom (ab 40 Jahren)
  • Miktionsbeschwerden
  • Verdächtiger Prostatapalpationsbefund
  • Hämatospermie (Blut im Sperma)
  • Knochenschmerzen bei Männern im Alter über 50 Jahren
  • Prostatakarzinompatienten unter aktiver Überwachung
  • Nachsorge bei jedem behandelten Prostatakrebs
  • Unter medikamentöser BPH-Therapie

Zusammenfassung

Differenziert eingesetzt bleibt die PSA-Bestimmung eine unverzichtbare, kostengünstige und wenig belastende Massnahme für den aufgeklärten Mann oder den Mann mit Beschwerden beim Wasser lösen. Heutzutage sollte jedes Prostatakarzinom beim Mann frühzeitig erkannt werden. Wichtig ist aber zu wissen, dass nicht jedes frühzeitig erkannte Prostatakarzinom behandelt werden muss. Viele Prostatakarzinome können heute mit der PSA-Bestimmung und der MRI-Diagnostik aktiv überwacht werden.

 

Moderne Therapie der Harnröhrenverengung: Verwendung von Mundschleimhauttransplantat

Durch traumatische Verletzungen der Harnröhre, durch traumatische Katheter-Einlagen oder lange Katheter-Liegezeiten oder auch durch Entzündungen der Harnröhre entstehen Verengungen. Durch die Bougierung oder Schlitzung oder offene Operationen können die Symptome häufig nur kurzfristig verbessert werden. Es kann immer wieder zur Narbenbildung in der Harnröhre kommen. Dies erschwert vor allem das Entleeren der Blase und führt zu einem hohen Leidensdruck. Bei jüngeren Patienten kann es die Fruchtbarkeit einschränken. Seit den 90er Jahren hat sich die Verwendung von Mundschleimhaut zur Harnröhren-Rekonstruktion stetig weiterentwickelt. Das operative Resultat ist jedoch auch hier sehr stark von der Erfahrung des Operateurs abhängig. Mit Dr. med. Martin Baumgartner konnte der derzeit beste Harnröhren-Chirurg der Schweiz für die Klinik Hirslanden gewonnen werden. Mundschleimhaut ist ein ideales Material, um die narbigen Verengungen in der Harnröhre zu ersetzen. Sie ist einfach zu gewinnen und den ständigen Kontakt mit Feuchtigkeit gewöhnt. Es können auch sehr lange narbige Veränderungen in der Harnröhre durch Mundschleimhaut ersetzt werden. Es besteht eine Erfolgsrate zur definitiven Heilung einer Harnröhrenverengung von über 85%.

 

Operations- und Therapieverfahren bei der gutartigen Prostatavergrösserung
Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)

Trotz moderner Weiterentwicklungen der Lasertechnologie bleibt die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) der Goldstandart in der heutigen Therapie der gutartigen Prostatavergrösserung. Durch die Einführung der bipolaren Operationsmethode sind auch Prostatavergrösserungen von weit über 100 Gramm mit diesem Verfahren möglich. Bei der bipolaren Operationsresektionsmethode wird Natriumchlorid als Spüllösung verwendet. Das oft gefürchtete Einschwemmsymdrom welches bei der monopolaren Resektionstechnik durch lange Operationszeiten auftreten kann, tritt bei der bipolaren Resektionstechnik nicht mehr auf.

Bei der bipolaren TUR-Prostata können auch Vaporisationsverfahren bei Patienten mit Blutverdünnung eingesetzt werden.

 

Offene Prostataadenomenukleation

Durch die moderne bipolare Technik und auch die Holmium-Laserenukleation der Prostata wird dieses Verfahren nur noch selten angewendet. Die Entscheidung zwischen einer transurethralen oder einer offenen Operation hängt ganz von der Erfahrung des Operateurs ab. Bei sehr grossen Prostataadenomen können alternativ zur offenen Operation auch die Laserenukleation oder die laparoskopisch roboterassistierte Adenomenukleation angewendet werden.

 

Green-Light-Laserchirurgie

Mit dem Green-Light-Laser wird das überschüssige Prostatagewebe vaporisiert. Durch diese Verdampfungsmethode können auch Patienten mit blutverdünnenden Medikamenten operiert werden. Funktionelle Langzeitergebnisse sind bei diesem Verfahren jedoch noch nicht mit denen einer herkömmlichen bipolaren TUR-P zu vergleichen. Dadurch, dass das Gewebe verdampft wird steht es nicht zur pathologischen Untersuchung zur Verfügung. Mögliche bösartige Veränderungen der Prostata können nach einer Green-Light-Laseroperation nicht erkannt werden.

 

Holmium-Laserenukleation der Prostata (HoLEP)

Bei dieser Methode wird ähnlich wie bei einer offenen Adenomenukleation das gesamte Prostatagewebe aus der Kapsel mit dem Laser durch die Harnröhre herausgeschält. Das Gewebe wird in die Blase zurückgestossen und dort mit einem separaten Gerät zerkleinert. Somit steht das Gewebe nach der Operation dem Pathologen für eine Gewebsuntersuchung zum Ausschluss einer bösartigen Veränderung der Prostata zur Verfügung. Das Verfahren stellt derzeit effektivste ablative Verfahren bei einer gutartigen Vergrösserung der Prostata dar.

 

Zusammenfassung

Goldstandart in der herkömmlichen operativen Therapie bei gutartiger Prostatavergrösserung ist sicherlich die bipolare Resektion der Prostata. Die Laserverfahren werden Jahr für Jahr weiterentwickelt. Möglicherweise können in den nächsten Jahren Verfahren entwickelt werden, welche die selben operativen Ergebnisse der herkömmlichen Resektion erreichen. Durch die bipolare Resektions- und Vaporisationstechnik können heutzutage auch Patienten mit Blutverdünnung effektiv therapiert werden. Die Verwendung des Lasers ist nun in seltenen Fällen sinnvoll.

Steintherapie

Heute zählt das Nieren- und Harnleitersteinleiden zu den typischen Wohlstanderkrankungen. Bis zu 10% der Schweizer Bevölkerung haben das Risiko im Laufe ihres Lebens einen Stein zu bilden. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Bewegungsmangel, falsche Ernährung und mangelnde Flüssigkeitsaufnahme zählen zu den häufigsten Risikofaktoren. Durch ständig neu entwickelte Techniken insbesondere in der Lasertechnologie konnte die Therapie in den letzten Jahren grundlegend gewandelt werden. Während früher die meisten Patienten mittels extrakorporaler Stosswelle (ESWL) von aussen in vielen Sitzungen therapiert wurden, genügt heute meist eine Behandlung mittels starrer und flexibler Ureterorenoskopie (URS) und der Laserzertrümmerung.

 

Ureterorenoskopie mit Laserdesintegration und Konkrement-Entfernung (URS)

Bei dieser Therapieform kann man durch die Harnröhre, durch die Blase in den Harnleiter vorgehen. Mit dem sogenannten URS-Gerät, welches sehr dünn und flexibel ist, sieht man nun alle Strukturen ein. Insbesondere können die Steine im oberen Harnleiterabschnitt und auch in den Nierenkelchen eingesehen werden. Sollten die Steine, die nun in der Niere oder im Harnleiter liegen, zu gross sein um als Ganzes entfernt zu werden kann mittels Laser das Konkrement zerkleinert werden. Die Einzelteile werden dann Schritt für Schritt mit einem kleinen Fasskörbchen entfernt. Es können somit nahezu alle Steine jeglicher Grösse und jeglicher Härte therapiert werden. Meist bedarf es nur einer einzigen Behandlung. Im Anschluss daran werden die entfernten Konkremente zur Steinanalyse eingeschickt so dass für die Zukunft prophylaktische Massnahmen getroffen werden können. Diese moderne Technik hat nahezu alle anderen Therapieformen bei Harnleiter- und Nierensteinen abgelöst.

Selbstverständlich steht jedoch in der Klinik Hirslanden auch für den Bedarfsfall ein ESWL-Gerät zur Verfügung.

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