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Formulaire en ligne 

L’inscription se fait par le ou la médecin référent·e.

Donée du patient, de la patiente

Pris en charge par

Date souhaitée pour l’examen

Exame désiré

Important pour IRM

Contre-indications: clips chirurgicaux cérébraux, stimulateur cardiaque, stimulateurs neurologiques, pompes

Coordonnées du médecin référent

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Formulaire d'inscription (PDF)