Pathologies

Tous les tissus de notre organisme se renouvellent. Lorsque ce renouvellement n’est plus contrôlé et que les cellules se divisent de manière incontrôlée, on appelle cela un cancer. La consommation de tabac est le principal facteur de risque pour le développement du cancer du poumon.

Il existe plusieurs types de cancer du poumon séparés en deux grandes familles selon l’évolution et le traitement: 

• Les cancers non à petites cellules (NSCLC)
  Ils représentent plus de 80% des cancers du poumon. Ils regroupent principalement les adénocarcinomes et les carcinomes épidermoïdes.
• Les cancers à petites cellules (SCLC)
  Ils représentent 15% à 20 % des cancers du poumon.

Quels sont les symptômes d’un cancer du poumon?

Les symptômes plus communs sont la toux, la dyspnée (difficulté à respirer), l’hémoptysie (crachats sanglants), la douleur thoracique, la fatigue et la perte de poids. Mais, dans la plupart des cas, le cancer du poumon se développe de façon silencieuse.

Comment faire le diagnostic d’un cancer du poumon?

Face à la suspicion d’un cancer du poumon, le scanner thoracique est l’examen de choix. Mais le scanner ne donne qu’un diagnostic de présomption qui doit être confirmé par un bilan plus complet.

En quoi consiste le bilan d’un cancer du poumon?

Il comporte 2 parties:

• Le bilan de la tumeur et de son extension.

Une biopsie est nécessaire pour confirmer le diagnostic de présomption de cancer pulmonaire. Celle-ci peut être obtenue par une bronchoscopie (ponction de la masse ou des ganglions EBUS) ou par une ponction à l’aiguille à travers la paroi du thorax. Un PET CT et une IRM cérébrale permettent de déterminer si une suspicion de dissémination du cancer à d’autres organes a eu lieu. Dans certaines situations, une confirmation de cette dissémination par biopsie peut être également nécessaire

• Le bilan de la condition générale du patient (bilan d’opérabilité).

Il comprend des explorations fonctionnelles respiratoires pour évaluer la réserve pulmonaire (fonctions pulmonaires, ergo spirométrie, scintigraphie pulmonaire) et, éventuellement, une échocardiographie pour évaluer la fonction cardiaque.

Quel est le traitement du cancer du poumon?

Le traitement approprié, qui tient compte à la fois du type de tumeur, de son étendue et de l'état du patient, est décidé de manière collaborative entre plusieurs spécialistes, notamment des pneumologues, des oncologues, des chirurgiens thoraciques, des pathologistes, des radiothérapeutes et des radiologues.

Les différents traitements possibles sont:

• Chirurgie : consiste en l'ablation d'une partie du tissu pulmonaire contenant la tumeur ainsi que des ganglions lymphatiques. Parfois, la chirurgie est combinée à une chimiothérapie et/ou une radiothérapie.
• Radiothérapie : vise à détruire la tumeur sans intervention chirurgicale, en utilisant des rayons X.
• Chimiothérapie : un traitement médicamenteux (administration de médicaments par injection ou par voie orale) visant à éliminer les cellules cancéreuses.
• Immunothérapie : un traitement médicamenteux qui stimule le système immunitaire pour stopper la croissance tumorale.

Quelles sont les opérations possibles ?

• Thoracoscoscopie
• Thoracotomie
• Lobectomie
• Segmentectomie
• Pneumonectomie
• Resection wedge
• Resection en manchon
• Mediastinoscopie
• Resection de la paroi thoracique
• Resection du diaphragme et/ou du péricarde

Et après le traitement ?

L’oncologue traitant, le pneumologue traitant ou le chirurgien garantit le suivi oncologique.

La carcinose pleurale est l’atteinte diffuse et généralisée de la plèvre, l’enveloppe du poumon, par un cancer. Il peut provenir de n’importe quel cancer comme le cancer du poumon, le cancer du sein, le mélanome ou le sarcome. La présence de tumeur au niveau de la plèvre modifie les flux de liquide qui sont produits de façon excessive et non résorbés. Ceci comprime le poumon et provoque des symptômes.

Quels sont les symptômes d’un épanchement pleural malin ?

L’épanchement pleural se manifeste souvent par un essoufflement ou une difficulté à respirer (dyspnée), la toux ou une douleur ou sensation de lourdeur au thorax.

Quel est le traitement d’un épanchement pleural ?

La chimiothérapie est le traitement utilisé pour lutter contre le cancer qui provoque cet épanchement, ce qu'on appelle la carcinose pleurale.

Pour soigner cet épanchement, la première étape est de retirer le liquide accumulé dans la cavité pleurale. Cela peut se faire de deux manières : par une ponction pleurale, également connue sous le nom de thoracocentèse, ou en plaçant un petit drain dans la poitrine. Ce processus est guidé par échographie et se fait sous anesthésie locale. Cette procédure est à la fois diagnostique et symptomatique. 

Ensuite, on évalue si le poumon peut regagner la paroi thoracique. Si c'est le cas, on peut envisager une intervention chirurgicale appelée pleurodèse. Cela consiste à fixer le poumon à la paroi thoracique pour éviter que le liquide ne s'accumule à nouveau. Si le poumon ne se réexpande pas, la pleurodèse n'est pas possible, et le traitement consiste en la mise en place d’un drain thoracique permanent pour gérer l'épanchement.

Quelles sont les opérations possibles ?

• Thoracoscoscopie
• Pleurodèse chimique
• Biopsie pleurale par thoracoscopie
• Pleur-x

L’empyème est décrit comme la présence de pus dans la cavité du thorax, c’est-à-dire l’espace qui se situe entre le poumon et la paroi thoracique. C’est une maladie relativement fréquente due, le plus souvent, à une pneumonie non-résolue. Le développement d’un empyème est généralement sournois, rendant son diagnostic difficile et tardif.

L’empyème passe par trois stades distincts qui correspondent à des étapes différentes de déposition puis de cicatrisation de matériel fibrineux dans l’espace pleural. Ce processus entraîne également la formation progressive d’une croûte ou couenne cicatricielle à la surface du poumon qui restreint sa capacité d’expansion.

Quels sont les symptômes de l’empyème ?

Les symptômes typiques sont : fièvre, toux, douleur au thorax, perte d’appétit, fatigue, transpiration, difficulté à respirer (dyspnée).

Quel est le traitement de l’empyème ?

Dans un premier temps, on utilise des antibiotiques et un drainage de la cavité pleurale pour éliminer l'infection et soulager les symptômes. Cependant, dans certains cas, ces mesures ne suffisent pas.

Le traitement de l’empyème repose sur l’évacuation complète de tout le matériel infectieux et cicatriciel de la cavité pleurale, de manière à éradiquer l’infection et à permettre la ré-expansion complète et libre du poumon.

Cette intervention peut être réalisée relativement facilement dans les premiers stades de la maladie par thoracoscopie, une procédure où une petite caméra est insérée dans la poitrine pour visualiser et traiter la cavité pleurale. Si l'infection est plus avancée, un débridement plus approfondi de la cavité pleurale et de la surface du poumon peut être nécessaire, ce qui peut nécessiter une thoracotomie, une intervention chirurgicale plus invasive.

Quelles sont les opérations possibles ? 

• Thoracoscoscopie
• Thoracotomie
• Décortication

Le thymus est un organe contenu dans le médiastin en avant de l’enveloppe du cœur (péricarde) et derrière le sternum entre les 2 poumons.

Le thymome est la tumeur qui a pour origine la glande du thymus. Ce sont des tumeurs qui peuvent avoir un comportement clinique très variable, allant de tumeurs parfaitement bénignes à des tumeurs qui peuvent infiltrer localement les structures voisines ou faire des métastases, mais toujours avec un pronostic relativement favorable. Le thymome est parfois associé à une maladie neurologique, la myasthénie, ou à une maladie auto-immune. Les carcinomes thymiques, au contraire, sont des tumeurs malignes, agressives et le pronostic est le plus souvent réservé.

Comment faire le diagnostic d’un thymome ?

Le thymome est souvent découvert fortuitement et le diagnostic repose principalement sur le scanner du thorax.

Quel est le traitement d’un thymome ?

Lorsque le scanner laisse fortement penser à un diagnostic précis et que la lésion est bien délimitée et petite, une intervention chirurgicale peut être envisagée sans biopsie préalable.

Si le diagnostic est incertain, par exemple en cas d'image atypique ou de doute sur une autre tumeur ou une maladie hématologique comme un lymphome, ou si la taille de la lésion est importante (>5 cm), il est préférable de réaliser une biopsie à travers la paroi pour éviter une intervention chirurgicale inutile.

Pour les stades précoces de la tumeur, la chirurgie est souvent le seul traitement proposé. En revanche, pour les carcinomes thymiques, une approche multimodale combinant chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie est nécessaire.

Myasthénie grave et impact de la thymectomie:

En ce qui concerne la myasthénie grave et l'impact de la thymectomie, il s'agit d'une maladie liée au développement d'anticorps qui affectent la transmission neuromusculaire, entraînant une faiblesse musculaire. Le traitement habituel comprend des médicaments tels que le Myasténon, qui renforcent la communication entre les nerfs et les muscles, ainsi que des immunosuppresseurs pour réduire l'impact du système immunitaire sur la maladie. Des études anciennes et récentes ont montré que la thymectomie pouvait réduire la quantité de traitement nécessaire pour contrôler la myasthénie. Bien que le mécanisme précis ne soit pas totalement compris, cette approche semble efficace.

Quelles sont les opérations possibles ?

• Thoracoscoscopie
• Stérnotomie
• Thymectomie

Le goitre est une affection de la thyroïde qui se caractérise par une augmentation de la taille de la glande thyroïde. Parfois d’origine familiale, cette maladie touche plus les femmes que les hommes et sa fréquence augmente avec l’âge. La plupart des goitres sont bénins et n’entravent généralement pas la fonction normale de la thyroïde. L’agrandissement de cette glande peut toutefois mener à une compression des organes voisins et gêner la déglutition (dysphagie), la parole (dysphonie) ou la respiration (dyspnée). Lorsque le goitre descend le long de la trachée et envahit la poitrine par son volume, on parle de goitre endothoracique (ou plongeant).

Quel est le traitement d’un goitre ?

Pour des goitres de taille restreinte, un suivi endocrinien régulier est suffisant. Le traitement chirurgical est indiqué lors de goitres gênants au niveau du cou ou plongeant et/ou entraînant une hyperthyroïdie. L’intervention vise l’ablation complète de la glande (thyroïdectomie), le plus souvent par une incision au niveau du cou (cervicotomie) ou, si besoin, une ouverture du sternum (sternotomie).

Quelles sont les opérations possibles ?

• Sternotomie
• Thyroidectomie

L’empyème est décrit comme la présence de pus dans la cavité du thorax, c’est-à-dire l’espace qui se situe entre le poumon et la paroi thoracique. C’est une maladie relativement fréquente due, le plus souvent, à une pneumonie non-résolue. Le développement d’un empyème est généralement sournois, rendant son diagnostic difficile et tardif.

L’empyème passe par trois stades distincts qui correspondent à des étapes différentes de déposition puis de cicatrisation de matériel fibrineux dans l’espace pleural. Ce processus entraîne également la formation progressive d’une croûte ou couenne cicatricielle à la surface du poumon qui restreint sa capacité d’expansion.

Quels sont les symptômes de l’empyème ?

Les symptômes typiques sont : fièvre, toux, douleur au thorax, perte d’appétit, fatigue, transpiration, difficulté à respirer (dyspnée).

Quel est le traitement de l’empyème ?

L'antibiothérapie et le drainage pleural représentent la première étape, mais parfois ils ne suffisent pas. Le traitement de l'empyème repose sur l'évacuation complète de tout le matériel infectieux et cicatriciel de la cavité pleurale, afin d'éradiquer l'infection et de permettre la réexpansion complète et libre du poumon. Cette intervention est facile à réaliser au stade précoce de la maladie par thoracoscopie. À un stade plus avancé du processus infectieux, ce travail minutieux de débridement de la cavité pleurale et de la surface du poumon nécessite une thoracotomie.

Quelles sont les opérations possibles ? 

• Thoracoscoscopie
• Thoracotomie
• Décortication

L’aspergillose est une maladie infectieuse causée par un champignon appelé Aspergillus qui colonise un poumon déjà détruit (avec une cavité) par une maladie ultérieure (tuberculose, sarcoïdose).

Cette maladie se présente sous deux formes :

• Aspergillome

L’aspergillome est représenté par une « boule» de champignons qui occupe une cavité préexistante du poumon, comme une ancienne caverne tuberculeuse. Le risque principal de l’aspergillome est l’hémorragie intra bronchique qui peut être mortelle.

• Aspergillose invasive

Cette forme est une atteinte invasive du parenchyme pulmonaire par le champignon dans un contexte d’immunosuppression. Les risques sont l’hémorragie intra bronchique et la progression incontrôlable de la maladie.

Quel est le traitement de l’aspergillose ?

Un traitement antifongique est administré au patient, cependant, dans la plupart des cas, celui-ci ne suffit pas. En cas d'hémorragie intra-bronchique, une embolisation peut être effectuée pour bloquer temporairement le saignement. Il s'agit d'une procédure endovasculaire réalisée par le radiologue interventionnel, visant à fermer le vaisseau responsable du saignement. Cependant, la résection chirurgicale demeure le traitement définitif le plus souvent proposé.

Quelles sont les opérations possibles ?

• Thoracoscoscopie
• Thoracotomie
• Lobectomie
• Segmentectomie
• Resection wedge

Le pneumothorax est dû à la présence d’une fuite d’air du poumon qui se collecte dans la cavité thoracique, l’espace entre le poumon et la paroi du thorax, provoquant un affaissement du poumon.

Il existe deux types de pneumothorax :

• Pneumothorax primaire

Ce type de pneumothorax survient spontanément, c’est-à-dire sans facteur déclenchant, sur un poumon globalement sain. C’est une affection qui touche surtout les individus jeunes, plus souvent les hommes que les femmes et plus fréquemment chez les fumeurs (tabac et/ou cannabis). La cause est souvent la rupture spontanée d’une petite bulle périphérique généralement à l’apex (au sommet) du poumon.

• Pneumothorax secondaire

Le pneumothorax secondaire est dû à une cause identifiable. Souvent, il est la conséquence d’une maladie pulmonaire appelée emphysème, responsable du développement de bulles multiples et parfois volumineuses. La principale cause d’emphysème est le tabagisme.

Cependant, le pneumothorax secondaire peut aussi survenir suite à une lymphangioléiomyomatose (maladie congénitale touchant les femmes et qui occasionne la formation de kystes du poumon), lié à l’endométriose chez les femmes (pneumothorax cataménial), une tumeur pulmonaire, des traumatismes ou lors des manœuvres médicales comme une ponction pleurale.

Quels sont les symptômes d’un pneumothorax ?

Les symptômes classiques sont : la douleur au thorax ou au dos et la dyspnée (difficulté à respirer).

Comment faire le diagnostic d’un pneumothorax ?

L’examen clinique et/ou une radiographie du thorax, normalement, sont généralement suffisants. Le scanner du thorax est utile pour chercher d’autres pathologies subjacentes et pour identifier les bulles.

Quel est le traitement du pneumothorax ?

Lorsque le pneumothorax est bien toléré et que le poumon est peu décollé, le repos simple suffit souvent à ramener le poumon à sa situation normale.

Si le pneumothorax est mal toléré ou si le poumon est très décollé, il est nécessaire d'aspirer l'air situé entre le poumon et la paroi thoracique, ce qui est appelé « drainage thoracique ». Ce procédé consiste à placer un tube de quelques millimètres de diamètre entre deux côtes, sous anesthésie locale. Si le pneumothorax se résorbe rapidement (en 1 à 5 jours), le drain peut être retiré ; sinon, une intervention chirurgicale doit être envisagée.

En cas de pneumothorax récidivant, ou si le patient est exposé à des variations importantes de pression (comme lors de la plongée sous-marine ou de pratiques sportives aériennes), une intervention chirurgicale peut être proposée dès le début (pleurodèse mécanique).

Pour les cas de pneumothorax secondaire à un emphysème, une intervention chirurgicale (pleurodèse chimique) est toujours recommandée en raison du risque accru de complications chez un patient présentant une capacité pulmonaire limitée.

Quelles sont les opérations possibles ?

• Thoracoscoscopie
• Pleurodèse mecanique
• Pleurodèse chimique
• Pleurectomie

Environ 50% des traumatismes thoraciques qui arrivent aux urgences ont une atteinte de la paroi thoracique, dont 35% avec des fractures de côtes, et 5% un volet costal.

On peut avoir plusieurs tableaux cliniques, mais, en général, on distingue une ou plusieurs fractures de côtes simples, unifocales (seulement un foyer de fracture par côte) et qui ne sont pas déplacées, ou un volet costal. Le volet costal est un segment de la paroi thoracique qui devient instable suite à la fracture de plusieurs côtes (au minimum 3) chacune à deux endroits. Le patient présente une respiration dite « paradoxale » puisque le volet s’enfonce dans le thorax à chaque inspiration (au lieu de participer à l’expansion thoracique) et il est repoussé à l’extérieur lors de l’expiration (au lieu de s’abaisser comme le reste du thorax).

Comment faire le diagnostic des fractures des côtes ?

Le scanner thoracique est l’examen de choix pour caractériser les fractures de côtes, bien que la radiographie du thorax peut en montrer quelques-unes.

Quel est le traitement des fractures de côtes ?

Le traitement de la fracture de côte simple repose sur une antalgie efficace. Sa durée peut varier d'un individu à l'autre, pouvant même s'étendre sur un ou deux mois.

En revanche, le volet thoracique pose un problème plus complexe. Le traitement peut nécessiter une intubation et une ventilation assistée prolongée, c'est-à-dire que la respiration du patient est assurée par une machine. Dans des cas soigneusement sélectionnés, une stabilisation chirurgicale, consistant en la fixation des différents foyers de fracture costale par des plaques vissées sur les côtes pendant une opération, peut permettre d'éviter un long séjour aux soins intensifs et une ventilation mécanique.

Quelles sont les opérations possibles ?

• Thoracotomie
• Ostéosynthèse des côtes

Le thorax en entonnoir ou pectus excavatum est une déformation concave de la paroi antérieure du thorax, dans laquelle le sternum est projeté en arrière par la croissance excessive des cartilages costaux. La gêne occasionnée est surtout esthétique, quoi qu’il soit possible que cette déformation engendre un degré de gêne sur la fonction cardiaque. Chez certains adolescents, cette gêne esthétique peut être à l’origine de troubles psychologiques.

Comment faire le diagnostic d’un thorax en entonnoir ? 

Le diagnostic est clinique. Le scanner du thorax, à la fin de l’expiration, permet d’identifier la sévérité de la déformation à travers l’index d’Haller, qui est calculé en divisant le diamètre transversal du thorax par son diamètre antéro-postérieur. 

Quel est le traitement du thorax en entonnoir ?

Il existe plusieurs traitements pour corriger le thorax en entonnoir :

• Vacuum bell : Il s'agit d'une cloche d'aspiration en silicone qui vise à réduire progressivement la déformation thoracique par une application régulière de ventouses.

• Comblement par prothèse : Cette technique vise principalement à corriger le problème esthétique en plaçant une prothèse en silicone sur mesure sous les muscles pectoraux (ou sous la peau) pour combler la cavité.

• Sternochondroplastie : Cette méthode invasive implique l'ablation partielle des cartilages entre les côtes et le sternum, éventuellement associée à une section partielle du sternum, afin de restaurer une anatomie normale.

• Barre de Nuss : Cette technique consiste à corriger le thorax en plaçant une barre horizontale derrière le sternum selon une approche minimale-invasive. Le moment le plus approprié pour cette correction est généralement à la fin de la période de croissance.

Quelles sont les opérations possibles ?

•  Correction du thorax en entonnoir (technique de Nuss)

Le syndrome du défilé cervico-thoracique, ou thoracic outlet syndrome (TOS), correspond anatomiquement à la compression du plexus brachial et des vaisseaux sous-claviers dans le passage étroit thoraco-brachial, c’est-à-dire dans la région entre le cou et les épaules. Les causes de ce problème sont multiples. Il s’agit très souvent de formes fonctionnelles liées à la posture avec une horizontalisation des clavicules, à une hypertrophie musculaire, et/ou à la présence d’un élément anatomique compressif.

Quels sont les symptômes d’un défilé thoracique ?

Les formes cliniques sont très variables dépendantes de l’élément comprimé :

• Compression nerveuse

Elle est la forme plus commune. Les symptômes sont des douleurs et des paresthésies (fourmillement ou engourdissement) du cou, de l’épaule, du bras et de la main. Les symptômes sont déclenchés par des mouvements prolongés du bras en particulier vers le haut.

• Compression veineuse

La compression veineuse peut provoquer un œdème, une cyanose et une fatigabilité rapide de l’avant-bras à l’effort. Une compression chronique peut aboutir à une thrombose.

• Compression artérielle

C’est la forme la plus rare. Elle se manifeste avec une douleur de la main et des doigts lors d’un effort (claudication intermittente), la pâleur et le refroidissement. Une compression chronique peut entraîner une sténose et parfois une dilatation en aval (anévrysme).

• Formes mixtes

Des formes mixtes sont aussi possibles.

Comment faire le diagnostic d’un défilé thoracique ?

Le diagnostic est souvent difficile à poser et les patients errent de médecin en médecin avant que le diagnostic ne soit posé. Le diagnostic repose avant tout sur l’examen clinique et l’anamnèse. Certaines manœuvres permettent de démasquer le problème vasculaire.

L’écho-Doppler permet d’étudier les vaisseaux sous-claviers et de rechercher un rétrécissement ou une dilatation anévrysmale.

La radiographie standard du rachis cervical recherche la présence d’une côte ou d’un moignon de côte surnuméraire.

L’électromyographie est rarement significatif sauf dans les formes nerveuses graves.

L’angio-scanner thoracique est utile dans l’étude de l’anatomie loco-régionale.

Quel est le traitement du défilé thoracique ?

Le traitement est principalement fonctionnel, impliquant une rééducation posturale adaptée. Cette rééducation vise à ouvrir le défilé et la pince costo-claviculaire. Les résultats de ce traitement nécessitent du temps et exigent un entretien physique approprié pour les maintenir. La chirurgie n'est envisagée que si les symptômes persistent, en cas de formes graves de déficience, ou lorsqu'un obstacle anatomique est identifié.

Quelles sont les opérations possibles ?

•  Résection de la première côte