Seit 2012 rechnen Schweizer Spitäler alle stationären Spitalleistungen innerhalb der obligatorischen Grundversicherung (KVG) nach Fallpauschalen ab. Spitäler werden so pro Behandlungsfall pauschal vergütet, unabhängig von der tatsächlichen Dauer des Spitalaufenthalts des Patienten.

Grundlage von Fallpauschalensystemen sind die sogenannten Diagnosis Related Groups (DRG). Sie beschreiben medizinisch und wirtschaftlich aufwandsgleiche Fallgruppen, anhand derer alle stationären Patientenbehandlungen erfasst werden. Das zentrale Kriterium, das über die Zuteilung eines Patienten zu einer DRG entscheidet, ist die Hauptdiagnose bei Spitalaustritt.

In einer obligatorischen, externen Revision wird die korrekte Umsetzung der Codiergrundlagen durch die Spitäler regelmässig überprüft.

MDC

Die Hauptdiagnosekategorien (Major Diagnostic Categories – MDC) bilden eine erste Ebene zur Beschreibung der verschiedenen Behandlungsgruppen in DRG-Systemen. Sie gliedern die DRG üblicherweise nach Organsystemen und Krankheitsentitäten. Die Tabelle gibt einen Überblick über die häufigsten MDC in den Hirslanden-Kliniken.

Hauptdiagnosekategorie AK LC MG AA RO BE BI BC CC BS HI IP LI PM ST SH SA Gesamt
08 - MDC 08 Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe 2'072 2'424 893 2'458 2'077 992 3'369 3'030 384 77 4'769 1'785 1'539 2'441 3'768 1'616 4'668 38'362
05 - MDC 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 125 86 113 2'356 70 24 29 8 1'134 2'397 3'725 1'857 515 49 1'564 253 215 14'520
06 - MDC 06 Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane 422 396 78 1'143 5 208 4 63 505 2'045 2'121 598 912 194 1'343 1'055 335 11'427
14 - MDC 14 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 514 5   906         508 1 1'018 574 667   866 924 1'225 7'208
15 - MDC 15 Neugeborene 469     808         461   911 516 639   830 810 1'142 6'586
13 - MDC 13 Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane 172 74 37 511   28   12 346 55 661 336 466 11 261 412 798 4'180
11 - MDC 11 Krankheiten und Störungen der Harnorgane 120 146   402   18   185 296 111 937 155 173 39 576 453 425 4'036
09 - MDC 09 Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma 132 67 124 405 4 24 26 64 240 65 452 182 333 55 407 554 283 3'417
01 - MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems 64 117 16 221 14 14 84 66 120 93 1'146 146 119 62 567 107 161 3'117
04 - MDC 04 Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane 70 83 2 313     2 56 182 315 634 164 181 49 568 102 247 2'968

ICD und CHOP

Der sogenannte ICD-Katalog (International Classification of Diseases) ist die Grundlage für das Codieren von Diagnosen und Nebendiagnosen. Der CHOP-Katalog (Schweizerische Operationsklassifikation) wiederum ist Basis der Codierung von Operationen und Behandlungen.

In der ersten Tabelle sind die häufigsten Hauptdiagnosen und ihre Verteilung über die Hirslanden-Kliniken ersichtlich. In der zweiten Tabelle sind die häufigsten Hauptbehandlungen in den Hirslanden-Kliniken aufgeschlüsselt.

Diagnose-code Text AK LC MG AA RO BE BI BC CC BS HI IP LI PM ST SH SA Gesamt
Z38 Lebendgeborene nach dem Geburtsort 279     270         92   120 436 456   638 626 747 3'664
M17 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 130 193 94 283 252 158 344 240 1 2 317 113 127 276 299 65 489 3'383
M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] 167 208 117 158 291 39 315 251   1 430 95 80 573 140 67 405 3'337
S83 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes 218 223 59 152 413 85 340 438     477 81 117 238 177 41 230 3'289
I25 Chronische ischämische Herzkrankheit       301         309 622 930 329 1   354     2'846
M16 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] 130 140 45 253 194 126 244 181 1   313 89 117 68 242 67 308 2'518
M48 Sonstige Spondylopathien 191 62   223 35 47 66 66 134   396 196 90 88 358 233 304 2'489
K40 Hernia inguinalis 162 71 41 286 1 70 4   72 244 331 155 229 70 251 218 83 2'288
M51 Sonstige Bandscheibenschäden 125 80   151 54 78 67 38 99 3 274 100 102 100 360 261 360 2'252
T84 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate 134 78 18 120 135 29 175 125 9 16 354 98 59 92 177 91 298 2'008
Behandlungs-code Text AK LC MG AA RO BE BI BC CC BS HI IP LI PM ST SH SA Gesamt
81.5 Gelenksersatz der unteren Extremitäten 285 404 136 613 483 291 647 481 1 6 805 225 272 422 617 154 978 6'820
81.4 Sonstige Rekonstruktion an Gelenken der unteren Extremitäten 158 252 88 130 306 107 277 492     576 113 115 397 202 46 295 3'554
80.6 Meniskektomie am Knie 239 187 68 210 411 27 446 248   1 354 101 100 444 135 74 414 3'459
74.1 Tiefe zervikale Sectio caesarea 222     325         218   538 238 210   287 343 380 2'761
81.0 Spondylodese 196 9   113 35 54 27 26 65 6 369 193 99 61 377 162 593 2'385
53.0 Operation einer Inguinalhernie 162 71 41 288 1 71 4   72 242 335 155 230 70 250 218 83 2'293
79.3 Offene Reposition einer Fraktur mit innerer Knochenfixation 100 267 22 157 39 18 233 174 3 3 286 69 156 156 280 126 111 2'200
77.5 Plastische Rekonstruktion bei Hallux valgus, Hallux rigidus und anderen Deformitäten der Zehen 66 145 187 96 31 80 157 198     158 134 102 33 155 50 334 1'926
73.5 Manuell unterstützte Geburt 100     181         73 1 61 195 87   449 327 400 1'874
78.6 Knochenimplantatentfernung 112 230 31 95 78 16 221 101 3 13 231 73 55 113 154 70 162 1'758

DRG in Zahlen

Tabelle «Anzahl Diagnosen/Behandlungen je Fall»

Tabelle «Die häufigsten SwissDRG»

Anzahl Diagnosen/Behandlungen je Fall AK LC MG AA RO BE BI BC CC BS HI IP LI PM ST SH SA Gesamt  
Behandlungsindex 3.0 2.5 2.0 3.7 2.7 3.2 2.8 3.6 3.9 4.3 4.4 3.9 2.0 2.5 3.2 2.6 2.9 3.4  
Nebendiagnosenindex 3.3 1.8 0.7 4.7 2.4 2.6 2.5 2.8 4.6 5.3 4.5 3.4 2.5 3.0 3.8 2.7 3.6 3.7  
Diagnosen-Index 4.3 2.8 1.7 5.7 3.4 3.6 3.5 3.8 5.6 6.3 5.5 4.4 3.5 4.0 4.8 3.7 4.6 4.7  
Die häufigsten SWISSDRG AK LC MG AA RO BE BI BC CC BS HI IP LI PM ST SH SA Gesamt  
P67D - Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden 433     712         402   813 481 568   761 742 1'033 5'945  
I18B - Arthroskopie einschliesslich Biopsie oder andere Eingriffe an Knochen oder Gelenken, Alter > 15 Jahre 320 290 132 269 599 82 562 369     657 130 176 643 206 101 671 5'207  
I10C - Andere Eingriffe an der Wirbelsäule, Alter > 15 Jahre 185 92   280 79 93 113 161 204 4 368 120 117 163 507 291 522 3'299  
I46C - Implantation, Wechsel oder Revision einer Hüftendoprothese 142 171 45 269 204 127 263 201 1   370 87 128 85 272 76 350 2'791  
I43B - Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk 87 173 59 215 201 122 289 193   1 219 89 106 179 158 61 308 2'460  
I29B - Komplexe Eingriffe am Schultergelenk 147 118 90 121 199 128 334 376 1 3 255 110 19 119 223 65 118 2'426  
I30B - Komplexe Eingriffe am Kniegelenk, Alter > 15 Jahre 101 175 44 81 212 60 166 374     320 55 48 244 161 34 145 2'220  
O60D - Vaginale Entbindung 143     203         175   201 139 300   310 292 389 2'152  
F49F - Invasive kardiologische Diagnostik ausser bei akutem Myokardinfarkt, ein Belegungstag       51         133 634 518 251     159     1'746  
I20F - Eingriffe am Fuss,  Alter >  15 Jahre 66 167 154 62 32 77 153 98     135 132 85 44 144 51 274 1'674  

CASEMIXINDEX

Für die Abrechnung der Spitalleistungen nach Fallpauschalen wird jedem stationären Behandlungsfall ein Kostengewicht zugeordnet. Indem man die Summe der Kostengewichte aller stationären Fälle eines Jahres durch die Gesamtzahl der Fälle dividiert, erhält man den sogenannten Casemixindex (CMI) einer Klinik. Der CMI gibt Auskunft über den wirtschaftlichen Aufwand, nicht aber die Art der Eingriffe.

Tabelle «Casemixindex»

Casemixindex AK LC MG AA RO BE BI BC CC BS HI IP LI PM ST SH SA Gesamt
CMI Wert Ergebnis 0.9 0.9 0.8 1.3 1.0 1.1 1.0 1.0 1.4 1.5 1.4 1.2 0.8 0.9 1.1 1.0 1.0 1.1