DiaCenTRE place la situation du patient et de son entourage au coeur de la prise en charge, en s’inspirant du modèle de soin "Innovative Care for the Chronic Conditions" (ICCC).

Le Centre se distingue notamment par une structuration interdisciplinaire des soins, des professionnels de santé hautement qualifiés, une unité de lieu et la volonté de promouvoir l’auto-gestion de la maladie en s’assurant de faire « avec » le patient et non « pour » le patient, sans oublier ses proches.

Innovative Care for the Chronic Conditions

• Prise en charge centrée sur les besoins du patient et de sa famille et réévaluation régulière

• Prise en compte des demandes et des besoins des patients vivant avec une maladie chronique dans l’organisation et la planification des soins

• Intégration et coordination des soins proposés par les acteurs de santé

• Mise en place d'échanges concertés entre les différents professionnels de la santé tenant compte de la durée des prises en charge

• Favoriser les échanges et la communication avec l’ensemble des intervenants du réseau de santé (instances politiques, les institutions de soins, les soignants individuels et les organisations qui représentent les patients)

• Accompagnement et promotion de la formation des patients pour qu’ils deviennent et restent les acteurs de leur prise en charge

• Renforcement des ressources des patients et de leurs proches-aidants

• Développement des actions de préventions de la santé

• Tenir compte des coûts de la santé

Prestations délivrées par le Centre

Prise en charge individuelle et pluri-professionnelle

Prise en charge individuelle et pluri-professionnelle des patients

• Visite médicale (entretien individuel) et bilan complémentaire si nécessaire (bilan organes cibles +/- avis spécialisés) ;

• Evaluation des besoins médicaux (somatiques et psychologiques), technologiques et mesures de prévention des FRCV

• Evaluation de la gestion quotidienne (technique, auto-gestion du diabète) et besoins en formation à l'auto-gestion du diabète (approche pédagogique : comprendre la maladie, ses effets, traitements) ;

• Evaluation besoins diététiques (identification d’un éventuel trouble du comportement alimentaire, explications sur le rôle des aliments dans la gestion du diabète) ;

• Evaluation de l’aptitude à l’exercice physique et explications des bienfaits de l’activité physique par un physiothérapeute ou un coach sportif.

Suivi du patient à moyen et long terme

Suivi du patient à moyen et long terme avec séance de concertation interprofessionnelle sur la stratégie et la structuration des soins 

• Suivi médical (spécialiste et médecin traitant)

• Suivi technologique et pratique (médico-infirmier)

• Suivi diététique

• Suivi psychologique

• Suivi condition physique (bilan aptitudes physiques) annuel

• Développement des savoirs et savoir-faire et maintien de l’auto-gestion par la participation a des projets de science citoyenne (application mobile visant à améliorer health litteracy et maintenir motivation à l'auto-gestion du diabète par un meilleur suivi)

• Participation aux dispositifs éducatifs organisés par le centre

Formation du patient et des proches

Suivi et proposition de formation du patient et de ses proches à l’auto-gestion du diabète à moyen et long terme

  • Suivi et formation en individuel lors d’entretiens dédiés et lors visites habituelles ou lors des formations structrurées 
  • Travail en réseau avec d’autres spécialistes de la profession médicale exerçants dans des domaines connexes (cardiologues, endocrinologues, ophtalmologues, radiologues, podologues, laboratoires médicaux etc).
  • L’équipe interne agira selon le principe du partage des connaissances et des compétences, de la transparence, de la coordination et de la collégialité des décisions.
  • Pour favoriser un tel échange, la numérisation des données du patient de DiaCenTRE et le partage du dossier électronique seront mis en place dans le respect de la législation applicable.