Revisionschirurgie – sehr komplex und immer wichtiger

Die Revisionschirurgie umfasst vor allem operative Eingriffe im Hüft- und Kniebereich. Diese werden etwa nötig, wenn die Primärprothesen in ihrer Funktion eingeschränkt sind und Komplikationen verursachen, etwa bei Lockerungen, Infektionen, Fehlstellungen, Frakturen, chronischen Schmerzen oder Hinken.

Revisionsoperationen werden aufgrund der zunehmenden Zahl von Primärprothesen immer häufiger. Die Eingriffe können sehr anspruchsvoll sein und verlangen nebst viel Erfahrung auch eine gute Infrastruktur. Die Endoclinic Zürich verfügt über beides: die Expertise erfahrener Chirurgen sowie die hochmoderne Infrastruktur der Klinik Hirslanden. Sie verfügt damit über ein in der Region Zürich einzigartiges Kompetenzzentrum für Revisionschirurgie.

Wiederholte Luxationen mit Ausriss der Hüftpfanne

Bei der 72-jährigen Patientin wurde vor 7 Jahren wegen einer Hüftarthrose auf der linken Seite eine Hüfttotalprothese implantiert. Vor zwei Jahren musste diese Hüfte wegen einer Lockerung der Komponenten ausgewechselt werden. In der Folge kam es zu mehreren Luxationen der Hüfte, weshalb vor einem Jahr erneut ein Pfannenwechsel durchgeführt wurde. Schon bald hat auch diese Pfanne versagt und ist aus dem Becken, aus ihrer Verankerung ausgerissen.

Bei der Revisionsoperation mussten wir feststellen, dass die Hüftmuskulatur grösstenteils vernarbt und nicht mehr funktionsfähig war. Dies war der Hauptgrund sowohl der Luxationen als auch des erneuten Pfannen-Versagens. Wir haben daher eine Pfanne gewählt, welche gegen Ausrisse relativ resistent ist (eine sogenannte Burch-Schneider-Schale). Diese Schale weist im unteren Bereich einen langen Flansch auf, welcher in den Knochen eingeschlagen wird. So kann sie schwierig ausreissen. Die Schale wurde in die eigentliche Pfanne einzementiert, wobei es sich um eine Prothese mit einer zweifachen Mobilität handelt. D.h. es bewegt sich sowohl der Kopf in der Polyethylen-Pfanne als auch die Polyethylen-Pfanne in der Aussenschale. Dies führt zu einer grossen Luxationssicherheit.

Die funktionsunfähige Muskulatur haben wir partiell verbessert, indem wir das Bein verlängert und durch die Verwendung eines Spezialkopfes die Beinachse möglichst an den Körper herangenommen haben.
Die Patientin ist mit dem Verlauf zufrieden. Zwar ist sie auf die Benützung eines Stockes angewiesen, aber schmerzfrei. Sie hat ein stabiles Gefühl in dieser linken Hüfte. 

Oberschenkelbruch auf Prothesenhöhe

Die 77-jährige Patientin zog sich bei einem Sturz einen Bruch des Oberschenkels auf Prothesenhöhe zu.

Bei der Operation zeigte sich eine relativ starke Zertrümmerung des Knochens oberhalb des Bruches. Der Prothesenschaft selbst war durch diesen Bruch nicht mehr fest, sondern gelockert. Der Schaft musste entfernt und durch einen neuen ersetzt werden. Wir haben einen zementierten Schaft gewählt, der hier den Vorteil hat, dass die Trümmer sich besser an den Knochenzement anmodellieren lassen. Die diversen Fragmente wurden durch Schrauben und Drähte stabil fixiert. Während der Operation zeigte sich, dass die Hüfte instabil war, weshalb auch die Pfanne ausgewechselt wurde.

Der postoperative Verlauf war unauffällig, die Patientin hat sich gut vom Eingriff erholt. Aktuell ist sie beschwerdefrei und auch stockfrei gut gehfähig. Die Patientin ist mit dem Resultat zufrieden.

Teilabriss des Hüftmuskels bei Hüfttotalprothese

Bei der 73-jährigen Patientin wurde aufgrund einer Hüftarthrose vor 1 1/2 Jahren auf der linken Seite eine Hüfttotalprothese eingesetzt. Nach anfänglich gutem Verlauf, kam es zu einem Stolpersturz mit anschliessend persistierenden Schmerzen auf der Hüftaussenseite und schmerzhaftem Hinken.

Die weiteren Abklärungen zeigten, dass die Hüftmuskulatur teilweise abgerissen war. Die Hüfte wurde revidiert. Der Teilabriss des Hüftmuskels (Musculus glutaeus medius) konnte intraoperativ bestätigt werden. Deshalb wurde die Hüftprothese wieder ausgebaut. Der Ausbau eines zementfreien Schaftes macht zumeist die Längsspaltung des Oberschenkelknochens nötig. Der Muskel wird mit starken Fäden gefasst, die durch den Oberschenkelknochen gezogen werden. Die Nähte werden zusätzlich über eine Schraube gesichert. Meistens wird auch die Hüftpfanne entfernt. Zum einen kommt es sonst zu einem schmerzhaften Reiben zwischen dem Oberschenkelknochen und der Pfanne und zum andern wird die Pfanne meist sicherheitshalber entfernt, um eine evtl. vorhandene Infektion antibiotisch wirkungsvoll behandeln zu können (mit einem zurückgelassenen Implantat ist eine antibiotische Behandlung meistens schwierig).

Die Hüfte wird dann 8 Wochen in diesem Zustand belassen. Während dieser Zeit kann ein Patient, je nach Alter, einige Schritte gehen oder ist manchmal auch auf einen Rollstuhl angewiesen. Falls er im Rollstuhl nach Hause kann, wird dies nach ca. 2 Wochen der Fall sein. Ansonsten bemüht sich unser Case Management, einen Platz zu finden bis eine gewisse Selbstständigkeit erreicht ist oder bis zum Wiedereinbau.

Beim Wiedereinbau wurde bei der Patientin erneut ein zementfreier Schaft eingesetzt. Die Pfanne, welche meistens ein luxationssicheres Modell ist, wurde hier mit Knochenzement im Beckenknochen fixiert. Bei der Revisions-Operation zeigte sich, dass der Muskel wieder vollständig angewachsen war. Die Hüfte ist dann sofort voll belastbar. Zwei Monate später ist die Patientin mit dem Verlauf zufrieden, sie ist gut gehfähig, es ist kein Hinken mehr vorhanden.

Infektion nach Hüftprothese

Bei der 56-jährigen Patientin wurde vor 8 Jahren rechts ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt. Drei Jahre später stellte man eine frühe Lockerung der Pfanne fest, die ausgewechselt wurde. Bis vor einem Jahr mit günstigem Verlauf.

Seit einem Jahr hatte die Patientin erneut Hüftschmerzen. Die Abklärungen ergaben den Verdacht auf eine erneute Lockerung der Pfanne und allenfalls auch Schaftlockerung. Deshalb wurde sie erneut operiert. Intraoperativ zeigten sich klare Hinweise auf eine Infektion mit trübem Erguss. Die Hüfttotalprothese wurde daher komplett ausgebaut und die festsitzende Pfanne musste aus dem Becken herausgeschnitten werden. Der festsitzende Schaft konnte entfernt werden, nachdem der Oberschenkelknochen längs geschlitzt und aufgespreizt wurde.

Diese Situation wurde dann für 8 Wochen so belassen. Während dieser Zeit erhielt die Patientin für 6 Wochen eine antibiotische Behandlung. Nach 8 Wochen wurde die Hüfte erneut eingesetzt. Verwendet wurde wieder ein zementfreier Schaft und pfannenseitig eine Stützschale, die eine luxationssichere Pfanne aufnimmt. Die Patientin ist infektfrei und mit dem Verlauf nun zufrieden.

Pseudoarthrose nach Femurfraktur

Diese 70jährige Patientin zog sich vor 10 Jahren eine Fraktur des Schenkelhalses rechts zu, welche operativ versorgt wurde.

Vor einem Jahr wurde das Osteosynthesematerial dann entfernt. Es kam zu einer erneuten Fraktur, an einer anderen Stelle des Oberschenkelknochens, auch dieses Mal wurde eine Osteosynthese durchgeführt. Es kam jedoch zu einem Versagen dieser Osteosynthese mit Ausriss der Schrauben und einer fehlenden Heilung in der Fraktur. Dies wird als Pseudoarthrose bezeichnet.

Da eine nochmalige Osteosynthese schwierig, risikoreich und bezüglich des Resultates ungewiss gewesen wäre, haben wir uns zur Implantation einer Hüfttotalprothese entschieden.

Hierbei wurde ein längerer Schaft verwendet, welcher den oberen Anteil des Oberschenkelknochens auffädelte und so die Stelle des fehlenden Durchbaus überbrückte. Es gelang so eine stabile Situation herzustellen. Die Patientin ist entsprechend wieder mobil und beschwerdefrei gehfähig.

Spontaner Abriss der Hüftmuskulatur

Die 75-jährige Patientin hatte seit mehreren Jahren Schmerzen auf der Aussenseite der rechten Hüfte. Hinzu kam ein zunehmend schmerzhaftes Hinken. Sie konnte nur noch kurze Strecken bewältigen.

Die klinische Untersuchung und das Röntgenbild zeigten einen spontanen Abriss der Hüftmuskulatur, der sich im Magnetresonanz-Tomogramm bestätigte. Diese Befunde konnten auch bei der Operation verifiziert werden. Der Hüftmuskel war zu 90 Prozent abgerissen und aufgrund Nichtgebrauchs teilweise verfettet. Der Muskel wurde mit starken Fäden wieder an den Knochen angenäht und die Nähte zusätzlich über eine Schraube gesichert. Damit die Muskulatur spannungsfrei anheilen konnte, wurde jeweils der Hüftkopf entfernt. Dies führte zu einer Gehunfähigkeit, weshalb die Patientin die meiste Zeit bis zur Reoperation in einem Rollstuhl verbringen musste.

Nach acht Wochen war der Muskel stabil angeheilt und ein künstliches Hüftgelenk wurde implantiert. Die Patientin konnte die Hüfte sofort voll belasten und war nach vier Monaten wieder ohne Stöcke schmerzfrei gehfähig.

Dieses operative Verfahren ist zwar aufwendig, ergibt jedoch nach unserer Erfahrung die besten Resultate. Dies beweisen auch die vielen zufriedenen Patienten, welche wir mit dieser Technik operiert haben.