Opérations de l'aorte

Les dilatations de l'aorte et les anévrismes aortiques sont traités chirurgicalement par des supports et prothèses vasculaires. En fonction de la situation et de la taille de l'anévrisme, on pratique une chirurgie ouverte, ou on introduit dans l'aorte un support vasculaire par voie endovasculaire via une artère.

L'aorte, ou artère principale, est la plus grande artère du corps humain. Elle part du ventricule gauche du cœur et descend jusqu'au bassin, en tant qu'aorte thoracique puis abdominale, avant de se ramifier dans les différentes artères du bassin. Comme dans toutes les artères, une artériosclérose peut se développer dans l'aorte avec le temps. Contrairement aux artères plus petites, celle-ci n'entraîne pas nécessairement des rétrécissements dans l'aorte, mais provoque plutôt une fragilité de sa paroi avec formation de dilatations (anévrismes). L'artériosclérose est la cause la plus fréquente d'anévrisme aortique.  Le syndrome de Marfan en constitue une autre, plus rare et héréditaire. Il désigne une fragilité congénitale du tissu conjonctif.

Le risque qu'un anévrisme aortique se rompe à partir d'une certaine taille et entraîne une hémorragie fatale est élevé. C'est la raison pour laquelle les anévrismes aortiques doivent être traités chirurgicalement à partir d'une taille d'environ 5 cm, et la zone des lésions remplacée par une prothèse vasculaire.

Opération de l'anévrisme aortique

Il y a encore une quinzaine d'années, la mise en place d'une prothèse vasculaire dans l'aorte n'était possible que dans le cadre d'une opération risquée sur l'aorte ouverte. Aujourd'hui, le remplacement de l'aorte peut être effectué sans ouverture de l'aorte, avec un risque considérablement plus faible. On pratique une intervention endovasculaire pour laquelle des supports vasculaires auto-expansibles (greffes de stents) sont utilisés. L'indication d'une telle intervention chirurgicale dépend de la situation et de la taille de l'anévrisme.

Quelles préparations sont effectuées ?

Avant l'intervention chirurgicale, la situation exacte et la dilatation de l'anévrisme sont constatées par TDM, IRM, échographie et [aortographie]. Une portion suffisamment longue de paroi aortique non dilatée sans grandes sorties vasculaires doit être présente au-dessus et en dessous de l'anévrisme pour que la prothèse vasculaire puisse être fixée correctement. Une artériosclérose constatée au niveau de l'aorte affectant aussi souvent les artères coronaires ou cérébrales, elles font donc l'objet d'un examen minutieux avant l'opération.  Les rétrécissements des vaisseaux coronaires ou des artères cérébrales doivent éventuellement être traités avant l'opération de l'aorte. Dans le cas contraire, le risque d'un infarctus du cœur ou du cerveau subsiste pendant ou après l'intervention chirurgicale.

Les examens habituels qui précèdent une opération sont également pratiqués (ECG, mesure de la tension artérielle et analyse de sang). Si le patient prend des anticoagulants, il doit cesser de les prendre avant l'opération. Le patient est généralement hospitalisé la veille de l'opération. Pour l'opération, le patient doit être à jeun.

Comment se déroule l'opération ?

Chirurgie ouverte

Une opération sur le vaisseau ouvert peut être nécessaire, d'une part si l'anévrisme est situé dans la partie ascendante ou dans la crosse de l'aorte, et, d'autre part, si la dilatation est trop importante pour un stent auto-expansible. L'opération au niveau de la partie ascendante ou de la crosse de l'aorte se fait toujours via une voie d'abord antérieure, avec ouverture du sternum (sternotomie). Pour l'intervention chirurgicale, le patient doit être relié à la machine cœur-poumon.  L'intervention dure généralement entre 3 et 4 heures. Il n'est toutefois pas rare qu'elle dure beaucoup plus longtemps. Un séjour à l'hôpital de 8 à 14 jours est indispensable. Si l'anévrisme est situé au niveau de l'aorte thoracique ou abdominale, l'accès se fait par ouverture du thorax ou de l'abdomen.

Interventions endovasculaires avec greffes de stents

Les interventions endovasculaires sont beaucoup plus courtes, moins lourdes, et elles peuvent généralement être pratiquées sous anesthésie locale avec une légère sédation. La machine cœur-poumons ne doit pas être utilisée. L'accès se fait en exposant les artères de l'aine. C'est là que les prothèses vasculaires sont introduites avant d'être mises en place et fixées au niveau de la dilatation aortique sous contrôle radioscopique. Les interventions endovasculaires sont toujours accompagnées d'une préparation à la chirurgie ouverte pour être en mesure de la pratiquer immédiatement en cas d'urgence. L'intervention dure de 1 à 2 heures, et nécessite un séjour à l'hôpital de 3 à 6 jours.

Quel est le taux de réussite du traitement ?

Après un remplacement de l'aorte réussi, les chances de guérison sont bonnes. Les risques principaux sont liés aux complications pouvant survenir pendant ou immédiatement après l'opération.

Quels sont les risques ou les complications du traitement ?

La chirurgie ouverte de remplacement de l'aorte est une intervention comportant un risque important, qui dépend fortement de l'état général du patient et des pathologies concomitantes au cœur, aux poumons ou aux reins. Après l'opération, une surveillance intensive de plusieurs jours est requise.

L'intervention endovasculaire présente un risque nettement plus faible par rapport à la chirurgie ouverte.

Que se passe-t-il après l'intervention chirurgicale ?

Après la chirurgie ouverte, le patient ne doit pas porter des charges lourdes de plus de cinq kilos pendant deux mois. La partie de l'aorte remplacée par une prothèse (Dacron) ne peut plus se modifier. Il n'est donc pas nécessaire de procéder à des contrôles spécifiques de l'implant. En revanche, le reste de l'aorte doit faire l'objet de contrôles sporadiques à la recherche de l'éventuelle formation d'un nouvel anévrisme.

Après les interventions endovasculaires, des contrôles réguliers sont nécessaires, surtout au début. Les greffes de stents peuvent parfois se déplacer légèrement et des fuites peuvent apparaître. Les contrôles ont généralement lieu après six mois et un an puis tous les deux ans.

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