Opérations des artères coronaires

Les artères coronaires bouchées doivent être traitées par chirurgie pour empêcher un infarctus ou pour rétablir rapidement l'irrigation du muscle cardiaque après un infarctus. Selon la situation, différentes méthodes sont utilisées: la dilatation par ballonnet, le stent coronaire ou l'opération de pontage.

Les artères coronaires entourent le cœur comme une couronne et assurent son irrigation. Des artères coronaires bouchées ou rétrécies par des dépôts (artériosclérose) entraînent une maladie coronarienne avec angine de poitrine, le blocage complet d'une artère coronaire entraîne un infarctus. 

La médecine moderne dispose de différentes possibilités pour élargir, ouvrir ou ponter une artère coronaire rétrécie ou bouchée. L'objectif des interventions est de prévenir la formation d'un infarctus ou de rétablir rapidement l'irrigation en cas d'infarctus.

Angioplastie coronaire transluminale percutanée, PTCA, dilatation par ballonnet, stent coronaire

Lorsqu'il s'agit d'élargir ou d'ouvrir une artère coronaire rétrécie, on procède généralement à une angioplastie coronaire transluminale percutanée dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque. Cette intervention, qui a été inventée en Suisse, consiste à introduire un cathéter à ballonnet dans une artère via une incision pratiquée dans la région de l'aine, plus rarement au niveau du bras, et de le faire évoluer sous contrôle radiographique jusqu'à l'artère coronaire rétrécie. Au niveau du rétrécissement, le ballonnet est dilaté avec du liquide pour élargir l'artère bouchée.

Parfois, on utilise également le cathéter à ballonnet avec élution médicamenteuse, auquel cas le ballonnet est enduit d'un médicament appliqué pendant la dilatation du ballonnet au niveau du rétrécissement vasculaire et inhibant la croissance des cellules sur la paroi vasculaire interne.

En règle générale, on pose simultanément ou ultérieurement dans le vaisseau un petit tube fin et souple en maille métallique ou plastique appelé stent coronaire pour soutenir ce dernier et le maintenir ouvert à long terme. Souvent, le stent est également enduit d'un médicament empêchant la nouvelle formation indésirable de cellules risquant de reboucher le stent.

Quelles préparations sont effectuées?

Dans un premier temps, une angiographie coronaire avec produit de contraste radiographique est effectuée pour localiser les artères coronaires rétrécies. Si le patient prend des anticoagulants, il doit cesser de les prendre avant l'intervention. Lorsque l'intervention chirurgicale a lieu de manière programmée et non en urgence, le patient doit être à jeun. En règle générale, des examens de sang et un ECG sont effectués avant l'intervention chirurgicale. Il est possible qu'une transfusion soit posée sur une veine du bras pour disposer d'un accès veineux le cas échéant.

Comment se déroule le traitement?

L'angioplastie coronaire percutanée est généralement pratiquée sur le patient conscient, sous légère sédation. La zone où est pratiquée l'incision est insensibilisée par une anesthésie locale. L'insertion du cathéter dans l'artère coronaire elle-même est indolore. Parfois, la dilatation du ballonnet du cathéter entraîne une douleur thoracique temporaire. L'injection d'un produit de contraste permettant la visualisation des artères coronaires peut s'accompagner d'une sensation de chaleur. L'intervention dure environ 1 à 2 heures. En général, le patient peut quitter l'hôpital au plus tard le lendemain de l'intervention, sauf dans le cas d'une intervention d'urgence pratiquée pour un infarctus.

Quel est le taux de réussite du traitement?

Le taux de réussite de l'angioplastie coronaire avec pose de stent est très élevé (supérieur à 90 pour cent). En général, l'irrigation du cœur fonctionne de nouveau parfaitement et les troubles tels que l'angine de poitrine disparaissent.

Quels sont les risques ou les complications du traitement?

L'intervention chirurgicale se déroule généralement sans complications et comporte peu de risques. Dans certains cas rares, le cathéter à ballonnet ne peut pas passer à travers la zone rétrécie, ou bien une occlusion vasculaire peut se produire en cours de traitement, risquant de provoquer un infarctus. Si ce cas rare se produit, une opération de pontage est immédiatement effectuée.

Que se passe-t-il après l'intervention chirurgicale?

Après une angioplastie à ballonnet ou une pose de stent, vous pouvez généralement reprendre toutes vos activités quotidiennes au bout d'une semaine. Il faudra attendre quelques semaines supplémentaires pour retrouver toutes vos capacités lors d'efforts accrus. Adoptez un mode de vie rigoureusement sain afin de réduire au maximum la progression de l'artériosclérose. Cela implique une nutrition équilibrée et saine, une activité physique régulière et l'arrêt du tabac.

Opération de pontage, pontage aortocoronaire

Lorsque l'artère coronaire obstruée ou rétrécie ne peut pas être ouverte par angioplastie transluminale percutanée, on procède à une opération de pontage. Cette intervention chirurgicale consiste à contourner les artères coronaires obstruées au moyen de vaisseaux du patient.

Quelles préparations sont effectuées?

L'opération de pontage se déroule généralement à cœur ouvert. Par conséquent, elle a lieu sous anesthésie générale. Les examens pratiqués avant l'opération sont les examens de routine, c'est-à-dire ECG, mesure de la tension artérielle et analyse de sang. Si le patient prend des anticoagulants, il doit cesser de les prendre avant l'opération. Le patient est hospitalisé la veille de l'opération. Pour l'opération, le patient doit être à jeun.

Ces derniers temps, l'intervention chirurgicale est de plus en plus souvent pratiquée sous forme minimalement invasive, l'accès au cœur s'effectuant via une petite incision. Cette méthode minimalement invasive peut être adoptée lorsqu'au maximum trois artères coronaires sont obstruées.

Les informations suivantes concernent l'opération à cœur ouvert, toujours considérée comme standard.

Comment se déroule l'opération?

Pour l'opération de pontage à cœur ouvert, le sternum est sectionné pour accéder au cœur. Pour contourner les artères coronaires rétrécies, on utilise généralement les artères mammaires internes. Elles ont une taille adaptée et leur ablation ne pose aucun problème dans la mesure où la paroi mammaire est également irriguée par d'autres artères. Souvent, on utilise en plus un morceau de veine de la jambe. Pour permettre cette dérivation au niveau des artères coronaires, le cœur est arrêté avec une solution cardioplégique et la circulation du patient est maintenue par une machine cœur-poumon. L'autre extrémité de la dérivation est alors directement reliée à l'aorte. Le pontage de l'artère obstruée permet d'assurer de nouveau l'irrigation. Une fois la solution cardioplégique rincée, le cœur recommence à battre spontanément. En général, l'opération dure environ trois heures.

Alternativement à la machine cœur-poumon, on utilise aussi parfois la méthode OPCAB (Off-Pump-Coronary-Artery-Bypass). Celle-ci consiste à maintenir la surface du cœur la plus tranquille possible à l'aide de stabilisateurs afin de pouvoir coudre les dérivations pendant que le cœur continue de battre.

Quel est le taux de réussite du traitement?

Les résultats à long terme d'une opération de pontage sont excellents. Chez près de 90 pour cent des personnes concernées, les ponts coronaires fonctionnent toujours au bout de 20 ans.

Quels sont les risques ou les complications du traitement?

L'opération de pontage est une opération de routine. Comme pour toutes les opérations, néanmoins, des complications et des risques peuvent survenir dans certains cas rares, comme des infections, des hémorragies ou des caillots de sang (thromboses). Si des complications surviennent dans certains cas rares, elles sont généralement bien traitées.

Que se passe-t-il après l'intervention chirurgicale?

Il convient d'éviter de porter des charges lourdes jusqu'à ce que les plaies soient complètement cicatrisées. Après une opération de pontage, un programme de réadaptation d'au moins 4 à 6 semaines est recommandé pour assurer un entraînement cardio-vasculaire approprié. Pendant le programme de réadaptation, on familiarise par ailleurs le patient avec un mode de vie bénéfique à une bonne santé cardiaque. Généralement, le patient doit attendre environ douze semaines avant de retrouver toutes ses capacités. La fonction et la puissance du cœur sont régulièrement contrôlées dans le cadre d'examens de suivi.

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